Резюме. Эффективность тикагрелора в комбинации с ацетилсалициловой кислотой по сравнению с эффективностью ацетилсалициловой кислоты в монотерапии у пациентов с ишемическим инсультом
Актуальность
Острое нарушение мозгового кровообращения (ГПМК) составляет наиболее опасную и тяжелую форму цереброваскулярной патологии, частота которой неуклонно растет.В структуре ГПМК первое место занимает ишемический мозговой инсульт (ИМИ), чаще всего на фоне сердечно-сосудистой патологии и сахарного диабета.Острый ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА) значительно повышают риск дальнейшего ишемического инсульта на 5–10% в течение первых месяцев, что приводит к повышению риска возникновения тяжелой инвалидизации у трудоспособных пациентов и приводит к крайне негативным социально-экономическим последствиям.Учитывая гетерогенность ИМИ, в его патогенезе уделяют внимание воспалению, обусловленному дисбалансом про- и воспалительных цитокинов. На фоне повышения вазоактивных и тромбогенных производных арахидоновой кислоты – простогландинов и тромбоксанов – снижается агрегационная активность тромбоцитов, эритроцитов и антиагрегационные качества эпителия.В то же время возникающие гемореологические изменения обуславливают снижение антитромботической и фибринолитической активности крови и приводят к нарушению коагуляционного гомеостаза. Предыдущие исследования дали результаты статистически значимого снижения смертности и повторных ишемических событий от применения ацетилсалициловой кислоты (АСК) [1].Последующие исследования эффективности антитромботического лечения доказали снижение смертности при применении комбинации двух антиагрегантов, механизм действия которых заключается в предотвращении агрегации тромбоцитов путем блокирования специфических рецепторов [2].Однако выявленная зависимость эффективности антиагрегантов от доинсультного состояния мозгового метаболизма привела к дальнейшему поиску эффективных и безопасных антитромботических препаратов с целью лечения пациентов с ИМИ. Исследования одного из таких средств с прямым антитромбоцитарным действием – тикагрелора – не предоставили клинического преимущества применения препарата по сравнению с АСК [3].Однако анализ результатов по подгруппам выявил значительно более низкую частоту возникновения серьезных сосудистых осложнений в группах пациентов, предварительно применявших АСК за 7 дней до начала исследования. На основании вышеприведенного группой исследователей во главе с Клейборном Джонстоном (C. Johnston) из Медицинской школы Университета г.М.Остина, Техас, США, выдвинута гипотеза об эффективности применения комбинации тикагрелора и АСК у пациентов с ИМИ и ТИА [4]. Результаты исследования опубликованы в издании New England Journal of Medicine (Медицинский журнал Новой Англии).
Результаты исследования
К рандомизированному исследованию было вовлечено 11 016 пациентов с ишемическим нарушением мозгового кровообращения некардиоэмболического генеза без проведения тромболизиса, из которых сформированы две интервенционные группы. Пациенты 1-й группы получали комбинацию тикагрелора и АСК, 2-й группы применяли только АСК.Клинические характеристики всех пациентов соответствовали легким и умеренным по шкале оценки клинических симптомов инсульта (NIHSS ≤5 баллов). За первичную конечную точку исследования определен смертельный конец или острое нарушение мозгового кровообращения через 30-дневный срок после завершения исследования.Вторичными конечными точками принята частота отсроченных острых цереброваскулярных событий и инвалидизации. Безопасность оценивали по частоте возникновения первого тяжелого кровотечения, внутримозгового кровоизлияния или кровотечения со смертельным исходом, что привело к прерыванию исследования.Полученные результаты приведены ниже.
- Первичной конечной точки достигли 5,5% пациентов интервенционной группы тикагрелора + АСК и 6,6% пациентов группы АСК (относительный риск (RR) составил 0,83; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,71–0,96 , р=0,02).
- Ишемический инсульт произошел у 5% пациентов группы тикагрелора + АСК и у 6,3% пациентов группы АСК (RR 0,79; 95% ДИ 0,68–0,93, р=0,004).
- Частота инвалидизации вследствие сердечно-сосудистых событий, определяемая по модифицированной шкале Ренкина, оказалась сходной в обеих группах и составила 2,7% в группе тикагрелора + АСК и в 3,5% — в группе АСК.
- Однако опасность возникновения серьезных кровотечений оказалась выше в группе тикагрелора + АСК по сравнению с группой АСК – 0,5% против 0,1% (95% ДИ 1,74–9,14), р=0,001).
Выводы
Таким образом, клиническая эффективность применения комбинации двух антиагрегантов у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения ишемического генеза оказалась достоверно выше. Однако следует отметить наличие опасности роста риска серьезного кровотечения.
- Giles M.F., Rothwell P.M.(2007) Риск stroke early po transient ischaemic attack: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol., 6: 1063–1072.
- Johnston S.C., Easton J.D., Farrant M. et al. (2018) Clopidogrel and aspirin в ущелье ischemic stroke and high-risk TIA. N. Engl. J. Med., 379: 215–225.
- Pan Y., Chen W., Xu Y. et al.(2017) Genetic polymorphisms and clopidogrel efficacy для завоевания ischemic stroke or transient ischemic attack: systematic review and meta-analysis. Circulation, 135: 21-33.
- Johnston CS, Amarenco P., Denison H. et al. (2020) Ticagrelor and Aspirin или Aspirin Alone в Acute Ischemic Stroke или TIA. N. Engl. J. Med., 383: 207-217. DOI: 10.1056/NEJMoa1916870 (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1916870).
Ю.В.Жарикова
Редакция журнала «Украинский журнал»