Рак простаты. Возможности ПСА-теста сужены

Характеристика проблемы

Рак предстательной железы— один из самых распространенных видов рака, поражающий мужчин, является второй ведущей причиной смерти отрака среди мужчин США.Около 13% населения Соединенных Штатов Америки имеют риск в течение жизни заболеть раком предстательной железы, при этом риск смерти от него составляет 2,5%, а средний возраст пациентов, умерших от рака предстательной железы — 80 лет.При этом значительная часть мужчин, имеющих рак предстательной железы, о существовании болезни не догадываются и узнают об этом только на основании проведенного скринингового теста определения простатспецифического антигена (ПСА). Установлено также, что частота новообразований предстательной железы среди лиц с отягощенным семейным анамнезом и афроамериканских мужчин отмечается намного чаще.До недавнего времени для раннего выявления рака предстательной железы применяли ПСА-тест, рекомендованный Целевой группой по профилактическим услугам США (USPSTF) и применяемый с 2012 г. Тем не менее значительных усилий по уточнению диагноза.Более того, ряд заболеваний предстательной железы (острый и хронический простатит, доброкачественная гиперплазия) часто сопровождаются повышением уровня ПСА, приводя к ложноположительному заключению о раке предстательной железы.Сохраняющийся высокий удельный вес ложноположительных результатов при скрининге, требующий значительных усилий по уточнению диагноза, склонность к гипердиагностике и необоснованному хирургическому лечению создают не меньше проблем, чем предполагаемая болезнь. Такая картина потребовала пересмотра существующей ценности ПСА— скрининг-теста с позиций польза/вред.Систематический анализ проведен на основе данных, полученных из PubMed, EMBASE, Web of Science и Кокрановских реестров. Работа выполнена Джошуа Фентоном (Joshua J. Fenton) и соавторами для USPSTF, результаты опубликованы в журнале «JAMA» («Журнал Американской медицинской ассоциации)» в 2018г.

Направление исследования

Как сообщается в статье, проведен анализ общей смертности и ее частоты от рака предстательной железы, частоты ложноположительных результатов скрининга, осложнений при биопсии и величины гипердиагностики, а также частоты осложнений после радикальной простатэктомии.В анализ были включены 63 исследования, результаты которых представлены в 104 публикациях, включающих 1904950 пациентов, рандомизированных на ПСА-скрининг.

Полученные результаты

При этом не выявлено снижения риска смертности от рака предстательной железы после скрининга ПСА (относительный риск = 0,79; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,69–0,91), а снижение смертности составило 1, 1 случая на 10 тыс. человеко-лет (95% ДИ 0,5–1,8).

Значимость ПСА-теста при скрининге на рак предстательной железы для мужчин в возрасте 55–69 лет без указания на семейную предрасположенность или другие данные имеет умеренную силу доказательства и требует взвешенного подхода при его назначении. В то же время у мужчин в возрасте ≥70 лет проведение теста нецелесообразно из-за низкой чувствительности и специфичности.Частота ложноположительных заключений при проведении скрининг-тестов, по данным одного из европейских исследований, включавшем 61 604 мужчины, составила 17,8%, а осложнения, требующие госпитализации после проведенной биопсии в связи с % мужчин.Величина гипердиагностики также была значительной и колебалась от 20,7 до 50,4% среди пациентов, которым диагноз «рак» был снят. При этом, как пишут авторы исследования, ни радикальная простатэктомия, ни лучевая терапия не приводили к сколько-нибудь заметному снижению смертности по сравнению с активным наблюдением: ОР=0,63; 95% ДИ 0,21–1,93 и ОР 0,51; 95% ДИ 0,15–1,69 соответственно.Хотя у каждой из групп был отмечен значительно меньший риск развития метастатического процесса (ОР=0,70; 95% ДИ 0,60–0,82)— не более одного случая за 12 лет.

По сравнению с консервативным лечением радикальная простатэктомия была связана с повышенным риском недержания мочи (объединенный ОР 2,27 [95% ДИ 1,82–2,84], три исследования, n=1796) и развитием эрект ,82;95% ДИ 1,62–2,04). В то время как при лучевой терапии отмечали только развитие эректильной дисфункции (ОР 1,31; 95%ДИ 1,20–1,42).

В заключение авторы подчеркивают

1. ПСА-скрининг-тест может влиять на снижение риска смертности от рака предстательной железы, но при этом связан с высокой частотой ложноположительных результатов.

2. Высокая степень гипердиагностики и необходимость проведения биопсии для уточнения диагноза сопряжены с риском развития серьезных осложнений.

3.Активная хирургическая тактика и радиотерапия при лечении рака предстательной железы, выявленного ПСА-скринингом, не имеют статистически доказанного превосходства по влиянию на долгосрочную выживаемость по сравнению с консервативной тактикой.

• Fenton JJ, Weyrich M.S., Durbin S. et al.(2018) Сцреенинг фор Простате Цанцер. УС Превентиве Сервицес Таск Форце Рецоммендатион Статемент. ЯМА, 319(18): 1901–1913 (ДОИ: 10, 1001/яма.2018.3710).

Александр Осадчий