Резюме. Результаты систематического обзора и метаанализа
На сегодняшний день проблема профилактики психоза среди лиц с высоким риском его развития является недостаточно изученной. Так, известно, что при наиболее частой форме психотических расстройств, шизофрении, часто наблюдается продромальный период длительностью от 1 года до 3 лет.Этот период характеризуется наличием неспецифических поведенческих и психологических симптомов, функциональных ухудшений и кратких преходящих психотических симптомов. Среди лиц с такими симптомами, находящимися в группе чрезвычайно высокого риска, острый психоз в течение 1 года развивается в 22–40% случаев.В то же время эффективность различных превентивных мероприятий у таких пациентов остается не изученной.
Актуальным в этом плане является метаананализ и систематический обзор Меган Стаффорд (Megan Stafford) и соавторов из Королевского колледжа психиатров (Royal College of Psychiatrists), Лондон, Великобритания, опубликованный в январе 2013г.Всего авторы отобрали 11 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), посвященных теме первичной профилактики психозов у лиц группы высокого риска с применением фармакологических, психологических и диетических интервенций, в которых участвовали 1246 пациентов.
В 4 РКИ сравнивали когнитивно-бихевиоральную терапию (КБТ) с поддерживающим консультированием и мониторингом, в 2 РКИ — рисперидон и КБТ с поддерживающим консультированием и в 1 РКИ — рисперидон и КБТ с плацебо, оланзапин и терапию , омега-3-жирные кислоты с плацебо и амисульпридами и стандартными интервенциями со стандартными интервенциями.
Психологические интервенции
Как свидетельствуют результаты анализа данных сравнения КБТ с поддерживающим консультированием, в течение первых 6 месяцев применения КБТ риск возникновения психоза в этой группе пациентов в сравнении с контролем значимо не отличался (относительный риск (ОР) 0,62; 95% доверительный интервал ДИ) 0,29-1,31).Однако после 12 мес в группе КБТ снижение риска уже было статистически значимым (ОР 0,54; 95% ДИ 0,34–0,86) со средним качеством доказательств. После 18 мес снижение риска перехода в психоз по сравнению с поддерживающим консультированием оставалось статистически значимым (ОР 0,63; 95% ДИ 0,40–0,99) при низком качестве доказательств.
Применение КБТ и рисперидона достоверно снижало риск перехода в психоз в течение первых 6 мес (ОР 0,35; 95% ДИ 0,13–0,95) в сравнении с консультированием. Этот эффект после 12 и 36 мес статистически значимым уже не являлся.
Использование интегративной психотерапии было ассоциировано с достоверным снижением риска психоза после 12 мес терапии по сравнению с консультированием (ОР 0,19; 95% ДИ 0,04–0,81) при малом числе случаев (13 событий при 125 участниках). Это же наблюдалось и после 24 мес лечения (ОР 0,32; 95% ДИ 0,11–0,92).В сравнении со стандартной терапией интегративная психотерапия достоверно снижала риск психоза после 12 (ОР 0,24; 95% ДИ 0,07–0,81), но не 24 мес.
Фармакологическая терапия
Сравнение КБТ и рисперидона с КБТ и плацебо не продемонстрировало значимых межгрупповых различий в инцидентности психоза как после 6, так и 12 мес (ОР 1,02; 95% ДИ 0,15–6,94 и ОР 1,02; 95 % ДИ 0,39–2,67) при очень низком качестве доказательств.Различия в отдельных психотических симптомах, депрессии и качестве жизни также были статистически несущественными.
Подобные результаты с незначительным межгрупповым различием по отношению к переходу в психоз получили при сравнении применения оланзапина и плацебо после 12 мес терапии. Это же справедливо и в отношении отдельных симптомов психоза, депрессии и мании. Что касается амисульприда, единственным отличием этого препарата было то, что его прием в сравнении с контролем был ассоциирован с умеренной редукцией положительных симптомов психоза (стандартизированная разница средних (СРС) –0,53; 95% ДИ –0,93 … –0,13) и депрессии (СРС –0,51; 95% ДИ –0,91… –0,11).Пищевые добавки
Влияние омега-3-жирных кислот на переход в психоз изучали в 1 РКИ с низким уровнем доказательств.Его результаты показали, что у лиц, получавших дополнительное количество омега-3-жирных кислот в течение 12 нед. зарегистрировали только у 9 из 76 участников. Этот эффект оставался значимым после 12 мес (ОР 0,18; 95% ДИ 0,04–0,75) при 13 зарегистрированных событиях.Это лечение также оказало влияние на общие симптомы психоза (СРС –1,26; 95% ДИ –1,74… –0,78), положительные (СРС –2,08; 95% ДИ –2,63… –1,54 ), отрицательные (СРС –2,22; 95% ДИ –2,77… –1,66).
Выводы
В целом результаты показали, что КБТ имеет умеренный эффект на переход в психоз как на 12-м, так и 18-м месяце терапии. В дополнительном анализе с учетом пациентов, не закончивших исследование, этот эффект оставался значимым только на 12-м месяце терапии.Получены доказательства того, что комплексные психосоциальные мероприятия также снижают риск развития психоза в сравнении с консультированием. В отношении приема омега-3-жирных кислот также получены результаты, свидетельствующие о понижении риска перехода в психоз, однако в связи с низким качеством доказательств эта информация требует дополнительного подтверждения.
Авторы подчеркнули, что определение «продрома», «высокого риска» и «чрезвычайно высокого риска» психоза в рассматриваемых работах различалось, что могло повлиять на полученные результаты.
В будущих работах, по мнению исследователей, следует более детально изучить влияние КБТ и семейных интервенций на риск перехода в психоз, поскольку этот вид терапии, согласно недавно полученным данным, эффективен в снижении количества рецидивов после первого психотического эпизода при шизофрении. Также следует подтвердить или опровергнуть информацию относительно омега-3 жирных кислот.Stafford M.R., Jackson H., Mayo-Wilson E. et al. (2013) Прежде intervention to prevent psychosis: systematic review and meta-analysis. BMJ, 346: f185.
Виталий Безшейко