Резюме. Применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и низкомолекулярного гепарина соответственно может снижать риск смерти пациентов и сокращать продолжительность персистенции вируса SARS-CoV-2 в организме человека.
Актуальность
Разработка вакцин и активность соответствующих популяционных мер в условиях пандемии COVID-19, вызванной SARS-CoV-2, является обнадеживающим явлением, но не уменьшает тяжести непрерывности вирусных мутаций, требуя дальнейших усилий в поиске баланса разумной безопасности и защиты для человека. Продолжаются исследования методов лечения пациентов с COVID-19.В настоящее время известно, что прогрессирующее течение заболевания связано с образованием нейтрофильных внеклеточных ловушек, интенсивным воспалением и гиперкоагуляцией. При этом гиперкоагуляционное состояние, вызванное SARS-CoV-2, и обусловленные им тромботические явления при COVID-19 являются решающими осложнениями у госпитализированных пациентов, влияющих на течение инфекционного процесса и выживаемость.COVID-19-ассоциированная коагулопатия, характеризующаяся незначительным снижением количества тромбоцитов, повышением уровня D-димера и удлинением протромбинового времени, описана как новый тип коагулопатии, четко отличающийся от диссеминированной внутрисосудистой и индуцированной сепсисом [1].
Указанные патогенетические звенья стали отправной точкой двух недавних обсервационных исследований.Результаты каждого из них показали положительный «побочный эффект» от применения препаратов различных фармакотерапевтических групп с опосредованным влиянием на патогенез COVID-19. Указанное касается наиболее важного клинического результата – выживаемости пациентов с COVID-19.В частности, в многоцентровом обсервационном исследовании ученых Венского медицинского университета (Medical University of Vienna), Австрия, установлено, что использование низкомолекулярного гепарина (НМГ) у лиц COVID-19 связано с сокращением сроков персистенции вируса SARS-CoV-2 [3] .В то же время исследователи Калифорнийского университета в Сан-Франциско (University of California, San Francisco), США, поставлены в известность о снижении риска смерти в результате COVID-19 среди пациентов, принимавших селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИЗОС), в частности флуоксетин [2].
Назначение низкомолекулярного гепарина
Ретроспективно наблюдалось течение COVID-19 у госпитализированных пациентов (N= 586) в трех различных регионах Австрии. Цель работы – оценка прогностического потенциала гемостатических биомаркеров, исследования маркеров тромбовоспалления и гибели клеток.Кроме того, задачей исследования был анализ связи между применением низкомолекулярного гепарина (НМГ) и потенциальными основными механизмами, отвечающими за наблюдаемый результат у пациентов с COVID-19, получавших антикоагулянты. С этой целью оценивали влияние назначенной терапии на уровень тромбовоспалительных явлений, гибель клеток и длительность вирусной персистенции.
419 (71,5%) пациентов получали НМГ, а 62 (10,5%) - пероральные антикоагулянты. Образцы плазмы крови собирали в разные моменты времени в подгруппе из 106 пациентов, чтобы оценить маркеры тромбоспаления (H3Cit-ДНК) и маркер клеточной смерти бесклеточной ДНК (cfDNA).По результатам многофакторной регрессии Кокса установлено, что назначение НМГ связано с улучшением выживаемости пациентов с COVID-19 (отношение рисков 0,561; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,348–0,906). В то же время применение НМГ или пероральных антикоагулянтов не способствовало снижению уровня D-димера со временем или уменьшению выраженности тромбовоспалительных явлений.При этом применение антикоагулянтной терапии было связано со снижением cfDNA в течение лечения в стационаре, а у пациентов, которым назначали НМГ, отмечено сокращение персистенции вируса на 4 дня по данным количественной полимеразной цепной реакции [13 дней (межквартальный диапазон: 6–24) против 9 дней (межквартальный диапазон: 5–16) дней, р=0,009).
Учитывая полученные результаты, авторы констатировали, что применение антикоагулянтов группы НМГ связано со снижением смертности, уровня маркеров гибели клеток и сокращением продолжительности персистенции вируса. Это свидетельствует о потенциальных благоприятных опосредованных эффектах применения НМГ, обосновывая целесообразность применения НМГ у пациентов с COVID-19 без противопоказаний.Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
Основной патогенеза COVID-19 является интенсивный провоспалительный ответ макроорганизма. СИОС является классом антидепрессантов, которые находят наиболее широкое применение в лечении пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами. Ранее было замечено, что СИЗОС могут проявлять противовоспалительные свойства.Это обусловлено их опосредованным влиянием на снижение уровня нескольких провоспалительных цитокинов, включая интерлейкин-6 (IL-6) и фактор некроза опухолей. Кроме того, СИЗОС оказывают ингибирующее влияние на систему кислотной сфингомиелиназы/церамидов, что также может играть важную роль при инфекционном процессе, вызванном SARS-CoV-2.
Целью альтернативного исследования стало изучение связи между назначением СИОС с клиническими последствиями течения COVID-19 путем оценки электронных медицинских карт пациентов. В ретроспективном когортном анализе сопоставляли показатели демографических характеристик, сопутствующих заболеваний и показаний к лечению, сравнивая пациентов, получавших СИОС, с контрольной группой лиц.При этом использовали популяционную базу данных (N=83584) пациентов с диагнозом COVID-19 87 Центров здравоохранения в пределах США за период с января по сентябрь 2020 г. (2) и другие СИЗОС (3), то есть не флуоксетин или флувоксамин. Основной оцениваемый результат – риск смертности от COVID-19.
По выводам анализа выявлено 3401 человек из COVID-19, получавших СИОЗС (2033 женщины (59,8%); средний возраст 63,8 года). Из них 470 женщин в течение определенного периода получали только флуоксетин (280 женщин (59,6%)), 481 – флуоксетин или флувоксамин (285 женщин (59,3%)) и 2898 человек получали другие СИЗОС (1733 женщины (59,88%) )).По сравнению с соответствующей контрольной группой пациентов, не принимавших СИЗСС, относительный риск (ВР) смерти был ниже среди тех, кому назначали любой СИЗОС (497 из 3401 (14,6%) против 1130 из 6802 (16,6%)). ); ВР 0,92 (95% ДИ 0,85–0,99); флуоксетин (46 из 470 (9,8%) против 937 из 7050 (13,3%)); ВР 0,72 (95% ДИ 0,54–0,97); и флуоксетин или флувоксамин (48 из 481 (10,0%) против 956 из 7215 (13,3%)); ВР 0,74 (95% ДИ 0,55–0,99). Связь между приемом любого СИЗОС, не являющегося флуоксетином или флувоксамином, и риском смерти не была статистически значимой (447 из 2898 (15,4%) против 1474 из 8694 (17,0%)); ВР 0,92 (95% ДИ 0,84–1,00). Таким образом, учитывая полученные данные, авторы обосновали утверждение о том, что назначение СИОС может быть связано со снижением тяжести течения COVID-19 и, прежде всего, риска смерти.
Список использованной литературы
- Liao D., Zhou F., Luo L. et al. (2020) Haematological characteristics and risk factors in classification and prognosis evaluation of COVID-19: retrospective cohort study. Lancet Haematol., Sep. 7. doi: 10.1016/S2352-3026(20)30217-9.
- Оскоцкий Т., Марич И., Танг А. и др. (2021) Mortality risk среди пациентов с COVID-19 перечислены selective serotonin reuptake inhibitor antidepressants. JAMA Netw. Open, Nov. 15. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.33090.
- Pereyra D., Heber S., Schrottmaier W.C. et al. (2021) Низкий-молекулярный тяжкий heparin, используемый в coronavirus disease 2019, является посвящённым с замедленной viral persistence: retrospective multicentre observational study. Cardiovasc. Res., октябрь. 5. doi: 10.1093/cvr/cvab308.
Наталья Савельева-Кулик
Редакция журнала «Украинский медицинский журнал»