Фармакотерапия аффективных расстройств: лечение биполярного расстройства

26 мая в формате онлайн-вебинара Елена Хаустова, доктор медицинских наук, профессор кафедры медицинской психологии, психосоматической медицины и психотерапии Национального медицинского университета имени А.А.Богомольца, осветила современные диагностически-лечебные подходы у пациентов с биполярно-аффективным расстройством (БАР) — распространенным расстройством психоэмоциональной сферы. Усовершенствование диагностических критериев обусловило рост частоты выявления БАВ благодаря усовершенствованию диагностических критериев, что привело к стремительному распространению полипрагмазии и нерациональному лечению психоэмоционального расстройства.Предвзятое понимание алгоритмов лечения является ведущим фактором инвалидизации пациентов с БАР, дебют которого чаще всего отмечается у пациентов в возрасте 18 лет, преимущественно женщин. Существуют расхождения мнений о распространенности БАВ в популяции, однако большинство исследований свидетельствуют о частоте БАВ ≥1% населения[3].Несмотря на невыясненность этиологического фактора, основным патогенетическим механизмом расстройства сейчас усматривается реализация по стрес-диатезной модели двух групп факторов — интернализационных и экстернализационных. К интернализационным рискам возникновения БАВ относят неблагоприятную генетическую диспозицию, о чем свидетельствуют результаты исследования влияния генетического фактора у близнецов.Риск возникновения БАВ у монозиготных близнецов оказался выше на 40–70% по сравнению с популяцией, а наличие БАВ у одного из родителей повышает риск реализации БАВ на 10% [4]. Однако реализация унаследованных особенностей зависит от условий среды (экстернализационных рисков).Дальнейшие исследования ассоциативного ряда генома предоставили генетические варианты, связанные с БАР, среди которых восприимчивым оказалось нарушение нуклеотидной последовательности в локусах гена CACNA1C, кодирующей субъединицу потенциал управляемого кальциевого канала. Вольтзависимые кальциевые каналы широко распределены по нервным волокнам и модулируют выделение нейротрансмиттеров, в частности норепинефрина.

Обзор диагностических направлений БАВ

Сложная классификация БАВ, существование спектра диагностических подтипов и сходство симптомов БАВ с клиническими признаками депрессивного расстройства, циклотимии и псевдоуниполярного расстройства значительно усложняет диагностику нарушения и приводит к нерациональному применению антидепрессантов.Поиск эффективных методов диагностики БАР обусловил внимание к результатам нейровизуальных исследований. В частности, на основании результатов магнитно-резонансной томографии (МРТ) у пациентов с БАР выявлено нарушение формирования связей префронтальных сетей коры и лимбических структур, модулирующих эмоциональное поведение.Кроме того, последовательное выполнение МРТ дало результаты уменьшения объема серого вещества у пациентов с длительным течением БАВ и при длительном применении атипичных антипсихотических препаратов [2]. Однако ввиду ресурсной ограниченности медицинских учреждений, основой диагностики остается активный опрос пациентов и их родных в соответствии с критериями DSM-5.К сожалению, вследствие направленности врачей на выявление депрессивных симптомов с целью быстрого применения антидепрессантов, остается без внимания важный инструмент установления правильного диагноза, а именно скрининг выявления биполярных симптомов по опроснику расстройств настроения (MDQ) и комбинированным интернациональным.В результате нерационального лечения значительно повышается риск инверсии депрессивной или маниакальной фазы расстройства, повышается частота рецидивов и неблагоприятного течения БАВ.

Лечение

Как уже отмечено, комплексный подход к выбору адекватного лечения объединяет оценивание соответствующих психических и соматических клинических характеристик пациентов на основе двухосной классификации DMS-5.Учитывая хроническое и/или рецидивирующее течение психоэмоционального расстройства, зарекомендовал себя междисциплинарный подход, прежде всего направленный на психообразование пациентов, краткосрочное применение фармакотерапии и дополнительных социальных мероприятий в соответствии с потребностью пациентов.В противоположность традиционным представлениям, среди современных возможностей фармакологической коррекции БАВ предпочтение отдается тимостабилизаторам вместо атипичных антипсихотиков. В.Коростий, доктор медицинских наук, руководитель Центра психосоматики, медицинский директор Университетской клиники, профессор кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии Харьковского национального медицинского университета уделил особое внимание лечению рефрактерной формы БАР - быстрых циклов.Приобретенный негативный опыт применения антидепрессантов у пациентов с биполярным расстройством обусловил существование широкого консенсуса относительно нецелесообразности применения антидепрессивных препаратов, особенно у пациентов с быстрыми циклами биполярного расстройства.Согласно актуальным обобщенным рекомендациям препаратом первой линии для лечения быстрых циклов БАВ остается кетиапин, применение которого доказано эффективно уменьшает продолжительность тяжелых депрессивных расстройств по сравнению с вальпроатами [5].Лечебной стратегией выбора у пациентов с рефрактерным БАР является переключение на ламотриджин, препараты лития или на комбинацию оланзапина и флуоксетина с последовательным титрованием дозы до терапевтической с целью предотвращения развития серьезных побочных эффектов (синдром). Клиническое любопытство представляет лечение острых психотических эпизодов у пациентов с БАР.Установлено, что у 64% пациентов с БАР отмечали ≥1 острого психотического эпизода, преимущественно во время маниакальной фазы. Однако психотические симптомы (бред, галлюцинации, ажитация) могут развиваться и во время депрессивной фазы [1].Фармакологическая коррекция острого нарушения комплексна, с использованием минимальных доз транквилизаторов, гипнотиков, стабилизаторов настроения, атипичных антипсихотиков (амисульприд и арипипразол). Решение вопроса продолжительности лечения остается по усмотрению врача и зависит от динамики уменьшения выраженности симптомов.По прогнозу, предикторами неблагоприятного течения психотического эпизода видятся тревожные симптомы.

Список использованной литературы:

• 1. Keck P.E., McElroy S.L., Havens J.R. et al. (2003) Psychosis in bipolar disorder: phenomenology and impact on morbidity and course of illness. Compr. Psychiatry, 44 (4): 263-9. doi: 10.1016/S0010-440X (03)00089-0.
• 2.Marotta G., Delvecchio G., Pigoni A., et al. (2019) Метаболический фундамент психологии в bipolar disorder: Позитронная эмиссия томографии студии. Bipolar. Disord., 21 (2): 151-158. doi: 10.1111/bdi.12710.
• 3. Merikangas K.R., Jin R., He J.P. et al. (2011) Prevalence and correlates of bipolar spectrum disorder in the world mental health survey initiative. Arch. Gen. Psychiatr., 68(3): 241-51. doi: 10.1001/archgenpsychiatry.
• 4. Song J., Kuja-Halkola R., Sjolander A. et al. (2018) Specificity в Etiology of Subtypes Bipolar Disorder: Evidence from Swedish Population-Based Family Study. Биол. Psychiatry, 84(11): 810-816. doi: 10.1016/j.biopsych.2017.11.014.
• 5. Yathman L.N., Kennedy S.H., Parikh S. et al.(2018) Канадские сети для путешествия и опасности пособий (CANMAT) и International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines для управления пациентами с bipolar disorder. Bipolar. Disord., 20(2): 97–170. doi: 10.1111/bdi.12609.