Резюме. Руководство NICE-2021 по диагностике лиц старше 16 лет с хронической болью (первичной и вторичной) и лечению пациентов с хронической первичной болью.
Актуальность
Хроническая боль, которую иногда называют длительной или постоянной болью, – это боль, продолжающаяся более 3 мес.Проявления боли могут быть вторичными последствиями основного заболевания (например, артроз, ревматоидный артрит, язвенный колит, эндометриоз). Хроническая боль также может быть первичной. Хроническая первичная боль не имеет четкой патофизиологической основы или боль (или ее влияние) оказывается непропорциональной любому явному травматическому повреждению или заболеванию.Решения о поиске какой-либо травмы или заболевания, которые могут вызвать болевой синдром, а также о том, боль или его влияние непропорциональны любой выявленной травме или болезни, являются вопросами клинического суждения при обсуждении с пациентом. До сих пор механизмы, лежащие в основе хронической первичной боли, остаются недостаточно понятными, а определения достаточно новыми.Все формы боли могут вызывать дистресс и нарушение жизнедеятельности, но эти закономерности особенно заметны в случаях хронической первичной боли.
7 апреля 2021 г.экспертами Национального института здравоохранения и усовершенствования медицинской помощи (National Institute for Health and Care Excellence), Великобритания, опубликованы клинические рекомендации по диагностике хронической боли (первичной и вторичной), а также лечение лиц старше 16 лет с хронической первичной болью [ 3].Согласно определению хроническая первичная боль – это боль без четкой основной причины или боль (или ее влияние), проявления которой непропорциональны любой видимой травме или заболеванию. Распространенность хронической первичной боли среди населения Великобритании неизвестна, но по существующим оценкам такие показатели составляют 1–6%.
В настоящем руководстве определение хронической первичной боли соответствует таковым в Международной классификации болезней 11-го просмотра (МКБ-11), в которой примеры указанного состояния включают фибромиалгию (хроническую распространенную боль), сложный регионарный болевой синдром, хроническую первичную головную боль и орофациальную боль, хроническая первичная висцеральная боль и хроническая первичная мышечно-скелетная боль. При создании указанных рекомендаций упомянутые специфические синдромы использовались как исходные поисковые термины наряду с более общими характеристиками в анализе популяционных исследований хронической боли. Однако не вызывает сомнений, что категоризация терминов может изменяться со временем, соответствуя прогрессу в понимании механизмов заболевания.
- Оценка всех типов хронической боли (хроническая первичная боль, хроническая вторичная боль или каждый из них)
В данном разделе представлено описание всех типов хронической боли (боль, которая сохраняется или повторяется более 3 мес), включая хроническую первичную боль (при которой ни одно из существующих основных заболеваний недостаточно объясняет развитие боли или ее влияние) и хроническую вторичную боль (наличие основного заболевания адекватно объясняет развитие боли или ее влияние).
Хроническая первичная боль и хроническая вторичная боль могут сосуществовать.
Данные рекомендации имеют целью составить план ухода и поддержки пациента путем осуществления всесторонней личностной оценки причин и последствий боли и согласования возможных стратегий лечения, включая самоконтроль.
Оценка, ориентированная на человека
1.1 Предлагайте личностную оценку пациентам с хронической болью (хроническая первичная боль, хроническая вторичная боль или каждая из них одновременно) для определения факторов, обусловливающих развитие боли, и того, каким образом боль влияет на жизнь человека.
1.2 При оценке и управлении любым типом хронической боли (хроническая первичная боль, хроническая вторичная боль или оба) соблюдайте рекомендации, учитывающие опыт пациента в услугах Национальной системы здравоохранения, в частности:
- знание пациента как личности;
- предоставление возможности пациентам активно участвовать в уходе, включая общение, предоставление информации, совместное принятие решений.
1.3 Способствовать сотрудничеству и поддержанию взаимоотношений с человеком, имеющим хроническую боль.
Рассуждение о возможных причинах боли
1.4 Рассмотрите диагноз хронической первичной боли при отсутствии четкой основной (вторичной) причины или если боль или ее влияние непропорциональны любой явной травме или заболеванию, особенно если боль вызывает значительный дистресс или вызывает инвалидизацию.
1.5 При обсуждении с человеком, имеющим хроническую боль, используя клиническое суждение, принимайте решение о поиске какой-либо травмы или заболевания, которое может вызвать боль, а также то, является ли боль или ее влияние непропорциональным выявленной травме или заболеванию. ,
1.6 Необходимо признать, что начальный диагноз хронической первичной боли может изменяться с течением времени. Это требует переоценки диагноза при изменении условий.
1.7 Следует допускать возможность сосуществования хронической первичной и вторичной боли.
Рассуждение о боли – как это влияет на жизнь и как жизнь влияет на боль
1.8 Попросите человека описать, как хроническая боль влияет на его жизнь и жизнь его семьи, опекунов и других людей, а также как особенности его жизни могут изменять проявления хронической боли. Это может включать:
- образ жизни и повседневные события, включая нарушение режима работы и сна;
- физическое и психологическое благополучие;
- стрессовые жизненные события, включая предыдущие или актуальные физические или эмоциональные травмы;
- текущую или прошлую историю злоупотребления психоактивными веществами;
- социальное взаимодействие и отношения;
- трудности с трудоустройством, жильем, доходами и другие социальные проблемы.
1.9 Будьте внимательны к социально-экономическому состоянию, культурному мировоззрению, этническому происхождению человека, принадлежности его к верующим общностям; оцените возможности этого воздействия на симптомы, их осознание и выбор методов воздействия.
1.10. Исследуйте волевые особенности человека, а также влияние боли на его жизнь. Это может включать разговор о:
- собственные взгляды на то, как жить хорошо;
- навыки, которые человек имеет для того, чтобы управлять своей болью;
- что помогает, когда трудно контролировать боль.
1.11. Спросите человека о своем понимании своего состояния, а также взгляды на это семьи, опекунов и важных для него лиц. Это может включать:
- их понимание причин боли;
- ожидания относительно того, что может произойти в будущем в связи с болью;
- их понимание результатов возможных методов лечения.
1.12. При оценке хронической боли у лиц 16–25 лет учитывайте:
- любые возрастные различия в проявлениях симптомов;
- воздействие боли на семейные отношения и их динамику;
- воздействие боли на образование, социальное и эмоциональное развитие.
1.13. Осознайте, что жизнь с болью может быть сложной, признайте это вместе с человеком, имеющим хроническую боль.
Предоставление советов и информации
1.14. Предоставляйте советы и информацию, касающиеся индивидуальных предпочтений человека, на всех этапах ухода, чтобы помогать принимать решения по контролю своего состояния.
1.15. Обсудите с пациентом с хронической болью и его семьей или опекунами (при необходимости):
- вероятность изменений симптоматики с течением времени, возможность вспышек проявлений боли;
- возможность того, что причина боли (или обострения) может оставаться неустановленной;
- вероятность отсутствия улучшения течения болевых ощущений или их усиления, что может потребовать постоянного лечения;
- возможность улучшения качества жизни, даже если боль останется неизменной.
1.16. Сообщая о нормальных или отрицательных диагностических результатах, учитывайте риск обесценивания реального травматического опыта человека.
Разработка плана ухода и поддержки
1.17. Обсудите план ухода и поддержки с человеком, имеющим хроническую боль. В разговоре акцентируйте внимание на следующем:
- приоритеты, способности и цели человека;
- то, что она уже делает, является полезным;
- ее преимущества в выборе лечения и сбалансированность лечения при многих состояниях;
- любая поддержка, в которой нуждаются молодые люди в возрасте 16–25 лет для продолжения их обучения или совершенствования при необходимости.
1.18. Объясните доказательства возможных преимуществ, рисков и неопределенности всех вариантов контроля состояния пациента при первичном планировании ухода и поддержки, а также на всех этапах ухода.
1.19. Используйте обсуждение для информирования и согласования плана ухода и поддержки с пациентом с хронической болью и его семьей или опекунами (при необходимости).
1.20. Предлагайте варианты контроля боли:
- согласно разделу «Лечение хронической первичной боли» этого руководства, если диагностические результаты свидетельствуют о том, что у человека хроническая первичная боль;
- в соответствии с рекомендациями по лечению хронической боли, вызванной основным заболеванием, если характер основного заболевания адекватно объясняет боль и их влияние.
1.21. При сосуществовании хронической первичной и вторичной боли опирайтесь на клиническое суждение, информируя о совместном принятии решений в выборе вариантов лечения.
Вспышки
1.22. Предлагайте посмотреть диагноз, если у человека обнаружены изменения клинических проявлений, в частности обострение хронической боли. Учитывайте, что причина боли не может быть установлена.
1.23. Если у пациента обнаружено обострение хронической боли:
- просмотреть план ухода и поддержки;
- исследовать возможность изучения и контроля новых симптомов;
- обсудить, что могло вызвать вспышку болевых ощущений (см. рекомендацию 1.8 о влиянии на ощущение боли).
- Лечение пациентов с хронической первичной болью
Этот раздел охватывает лечение для лиц с хронической первичной болью (при которой ни одно из основных состояний не объясняет развитие боли или ее влияние). Хроническая первичная боль и хроническая вторичная боль могут сосуществовать.
Немедикаментозное лечение хронической первичной боли
Программы упражнений и физические нагрузки при хронической первичной боли
2.1. Предлагайте контролируемую групповую программу упражнений лицам старше 16 лет для лечения хронической первичной боли. Учитывайте индивидуальные потребности, предпочтения и способности людей.
2.2 Поощряйте пациентов с хронической первичной болью оставаться физически активными для достижения длительных общих преимуществ для здоровья (также см. рекомендации NICE относительно физической активности и индивидуальных подходов к изменению поведения) [1].
Психотерапия для лиц с хронической первичной болью
2.3. Рассмотреть возможность терапии принятия и ответственности (acceptance and commitment therapy – ACT) или когнитивно-поведенческой терапии для контроля болевых ощущений для лиц в возрасте 16 лет и старше с хронической первичной болью, проводимой медицинскими работниками с соответствующей квалификацией.
2.4. Не предлагать пациентам в возрасте 16 лет и старше биологическую обратную связь для устранения приступов хронической первичной боли.
Акупунктура для пациентов с хронической первичной болью
2.5. Рассмотреть возможность одноразового курса акупунктуры или сухой акупунктуры в пределах традиционной китайской или западной систем акупунктуры для лиц старше 16 лет для контроля хронической первичной боли, но только если курс:
- предоставляется в пределах амбулаторного лечения и
- снабжается медицинским работником 7-го уровня (эквивалентно или ниже) с соответствующей квалификацией и
- включает не более 5 часов рабочего времени медицинского работника (количество и продолжительность сеансов могут быть адаптированы в этих пределах) или
- снабжается другим медицинским работником, прошедшим соответствующее обучение и/или в другом учреждении по аналогичной или более низкой стоимости.
Электрофизические методы лечения хронической первичной боли
2.6. Не предлагать пациентам в возрасте 16 лет и старше ни один из указанных методов для устранения приступов хронической первичной боли, поскольку не существует надлежащих доказательств пользы от применения:
- черезкожная электрическая нейростимуляция (TENS);
- ультразвук;
- интерференционная терапия.
Медикаментозное лечение хронической первичной боли
2.7. После исчерпывающего обсуждения возможных преимуществ и недостатков рассмотреть вариант назначения антидепрессанта (например, амитриптилина, циталопрама, дулоксетина, флуоксетина, пароксетина или сертралина) для лиц в возрасте 18 лет и старше для лечения проявлений хронической первичной боли.
2.8. Обратиться за консультацией к специалисту, если рассматривается вопрос о медикаментозном лечении с помощью антидепрессантов для молодых людей в возрасте 16–17 лет.
2.9. Если для лечения пациента с хронической первичной болью планируется применение антидепрессанта, объясните, что назначение этих препаратов может улучшить качество жизни, уменьшить выраженность боли, психологического стресса, улучшить сон даже при отсутствии диагноза клинической депрессии.
2.10. Не применять какие-либо из нижеследующих лекарственных средств для устранения приступов хронической первичной боли у пациентов в возрасте 16 лет и старше:
-
- противоэпилептические препараты, включая габапентиноиды, за исключением случаев, когда габапентиноиды предлагаются в рамках клинических испытаний для лечения лиц с комплексным регионарным болевым синдромом;
- антипсихотические препараты;
- бензодиазепины;
- инъекции кортикостероидов в триггерные точки;
- кетамин;
- местные анестетики (местно или внутривенно), если их назначение не осуществляется в пределах клинических испытаний для лечения лиц с комплексным регионарным болевым синдромом;
- комбинированные инъекции местных анестетиков/кортикостероидов в триггерные точки;
- нестероидные противовоспалительные препараты;
- опиоиды;
- парацетамол.
Прегабалин и габапентин (габапентиноиды) принадлежат к контролируемым веществам класса С (в соответствии с законом о злоупотреблении наркотическими веществами, 1971 г.) и внесены в перечень «Положение о злоупотреблении наркотическими веществами», 2001 г. пациентов на предмет истории злоупотребления наркотическими веществами и наблюдайте, отслеживая возможные признаки зависимости.
2.11. Если человек с хронической первичной болью уже принимает любое из лекарственных средств, указанных в рекомендации 2.10, просмотрите назначение как часть совместного принятия решений:
- объяснить отсутствие доказательств преимуществ использования этого лекарства в терапии хронической первичной боли и
- согласовать общий план безопасного продления терапии, если пациент сообщает о пользе в безопасной дозировке в сочетании с минимумом побочных эффектов или
- объяснить риски продолжения, если сообщает о незначительной пользе или выраженных побочных проявлениях; а также поощрять и поддерживать пациента, если это возможно, по уменьшению и прекращению приема препарата.
2.12. Принимая совместное решение о прекращении приема антидепрессантов, опиоидов, габапентиноидов или бензодиазепинов, обсудите с пациентом какие-либо проблемы, связанные с их отменой.
2.13. Рекомендации по прекращению приема или снижению дозы антидепрессантов см. в рекомендациях NICE по лечению депрессивных расстройств у взрослых [4].
2.14. Относительно рекомендаций о пересмотре методов лечения руководствоваться руководством NICE по оптимизации и повышению приверженности пациента к терапии [5].
2.15. По рекомендациям по применению медицинского каннабиса, включая инструкции по исследованиям, см. установка NICE по использованию лекарственных средств на основе каннабиса [2].
- Национальный институт здравоохранения и карьеры Excellence (2014) Behaviour change: individual approaches. Public health guideline [PH49].
- Национальный институт здравоохранения и здравоохранения (2019) Каннабис-базированные медицинские продукты. Guideline NICE [NG144].
- Национальный институт здравоохранения и здравоохранения (2021) хроническая болезнь (primary and secondary) в более чем 16 лет: обследование всех хронических болезней и управления хронической болезни. Guideline NICE [NG193].
- National Institute for Health and Care Excellence (2009) Depression in adults: recognition and management. Clinical guideline [CG90].
- National Institute for Health and Care Excellence (2009) Медицина поощрения: неспособность пациентов в решениях о предложенной медицине и поддержке поведения. Clinical guideline [CG76].
Н.О. Савельева-Кулик,
редакция журнала «Украинский медицинский журнал»