Акушерское кровотечение. Применение микронизированного прогестерона

Резюме. Эффективность применения микронизированного прогестерона с целью предотвращения кровотечения в I триместр беременности (ISRCTN14163439)

Актуальность

С учетом преждевременного прерывания каждой пятой беременности невынашивание составляет клиническую проблему акушерской практики, перинатальной медицины и общественного здоровья.Кроме ассоциации с акушерскими потерями, спонтанное прерывание беременности влечет за собой кровотечение, инфекционные, воспалительные, психические осложнения, что приводит к негативным социальным последствиям. Прогестерон – основной гормон, обеспечивающий менструальный цикл и играющий ведущую роль в наступлении и течении беременности.Выдвинута гипотеза относительно эффективности прогестерона у женщин с отягощающим акушерским анамнезом и/или в случае кровотечения в ранних сроках беременности (Coomarasamy A. et al., 2015).На основании полученных результатов исследований Европейской ассоциацией перинатальной медицины (EAPM) рекомендовано применение микронизированного прогестерона как препарата первой линии лечения и профилактики преждевременного прерывания беременности (Renzo G. et al., 2017).Однако дальнейшие результаты двух проведенных метаанализов Кокранивской базы данных (Cohcrane Data Base) относительно эффективности прогестерона у беременных с кровотечением, возникшей в I триместре, признаны Американской коллегией акушеров и гинекологов (ACOG) такими, которым можно доверять (Wahabi HA et 8, HA). ).Это привело к текущему исследованию, проведенному Агентством по регулированию препаратов и медицинских изделий и Комитетом по этическим вопросам Национальной службы, г. Бирмингем, Великобритания, которое имело целью исследовать эффективность и безопасность применения микронизированного прогестерона у беременных с кровотечением, возникшее в срок беременности ≤12 нед (Coomarasamy A. et al., 2019).Результаты опубликованы в New England Journal of Medicine (Медицинский журнал Новой Англии).

Методы и результаты исследования

С учетом возрастозависимого роста частоты хромосомных аберраций к исследованию было вовлечено 4 153 беременных в возрасте 16–39 лет по признакам, из которых наиболее значимыми оказались следующие.

  • По возрасту участницы были разделены на две подгруппы: ˂35 и ≥35 лет.
  • По индексу массы тела были выделены две подгруппы: ˂ 30 и ≥30 кг/м2.
  • Куприко-теменный размер плода составлял ≤7 мм.
  • Наличие сердцебиения плода.
  • Отсутствие клинических признаков эктопической беременности.
  • Легкие или умеренные признаки кровотечения по шкале визуальной оценки кровотечения PBAC ≤2 или ≤3 баллов.

Участницы интервенционной группы применяли микронизированный вагинальный прогестерон в дозе 400 мг дважды в сутки в течение следующих 16 недель беременности с начала исследования.За первичную конечную точку исследования было указано рождение живого ребенка в срок ≥34 недели беременности. Вторичными конечными точками были указаны время от зачатия до окончания беременности, частота прерывания беременности в связи с любой причиной после 12-й недели, частота мертворождения, частота внематочной беременности.Дополнительно анализировали жизнеспособность новорожденных по шкале Апгар и причину ранней неонатальной смертности. В результате проведенного исследования были получены следующие результаты.

  1. В общей сложности первичной конечной точки достигли 97% женщин.В интервенционной группе доля живорожденных детей в срок ≥34 недели беременности составила 75% по сравнению с 72% — в контрольной (95% доверительный интервал (ДИ) 1,00–1,07; р=0,08).
  2. На 12-й неделе беременность сохранялась у 83% пациенток интервенционной группы и у 80% - контрольной (95% ДИ 1,01-1,07).
  3. Частота выкидышей была ниже в интервенционной группе по сравнению с контрольной: 20% и 23% соответственно (95% ДИ 0,81–1,01).
  4. Достоверно частота живорождения коррелировала с тяжестью акушерского анамнеза во всех подгруппах, за исключением женщин с необременительным акушерским анамнезом (р=0,007).
  5. Не выявлены отличия относительно частоты и характеристик нежелательных явлений в обеих группах.
  6. На фоне отсутствия отличий характера побочных эффектов частота нежелательных явлений была выше в интервенционной группе: 5 и 3,4% соответственно.

Выводы

Таким образом, отягощающий акушерский анамнез является лишь одним из факторов, которые могут влиять на реализацию репродуктивной функции женщины.В целом, применение прогестерона не оказывало клинически значимого влияния на частоту живорождений у женщин с кровотечением в первые 12 недель беременности.

  • Coomarasamy A., Devall A., Cheed V. et al. (2019) Randomized Trial of Progesterone in Women with Bleeding in Early Pregnancy. N. Engl. J. Med., 380: 1815-1824. DOI: 10.1056/NEJMoa1813730.
  • Coomarasamy A., Williams H., Truchanowicz E. et al. (2015) A randomized trial progesterone in women with recurrent miscarriages. N. Engl. J. Med., 373: 2141–2148.
  • Renzo G., Calbero Roura L., Facchinetti F. et al. (2017) Preterm Labor and Birth Management: Recommendations of European Association of Perinatal Medicine. J. Matern. Fetal. Neonatal Med., 30(17): 2011-2030. doi: 10.1080/14767058.2017.1323860.
  • Wahabi H.A., Fayed A.A., Esmaeil S.A. et al. (2018) Progestogen for treating threatened miscarriage. Cochrane Database Syst. Rev., 8: CD005943–CD005943.

По материалам https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1813730

Жарикова Юлия