Неожиданная смерть. Как вернуть жизнь?

Общая часть

Неотложная медицинская помощь всегда сопряжена с риском неудачи, прежде всего смерти.Большая часть смертельных случаев происходит, к сожалению, на этапе первой и неотложной помощи, тогда как госпитальный этап не сопровождается высокой летальностью, которая не превышает 1% для отделений неотложной медицинской помощи. Более того, пациенты, находящиеся в критическом состоянии, имеют минимальные шансы не только на успешную транспортировку, но и остаться в живых после доставки.Квалификация ислаженность бригады неотложной медицинской помощи при работе в экстренных ситуациях— залог уменьшения ожидаемых вредов.

Борьба за жизнь и ежедневное противостояние смерти — главная задача для персонала неотложной медицинской помощи. К сожалению, неблагоприятные исходы (смерти) развиваются как на догоспитальном, так и госпитальном этапах оказания медицинской помощи.Все же большая часть летальных случаев, и это подтверждено многими исследованиями, происходит на догоспитальном этапе. Критические состояния и связанное с ними развитие тяжелых, часто несовместимых с жизнью, повреждены чаще других вызваны политравмой (45,7%), изолированной закрытой черепно-мозговой травмой (38%) или же массивной кровопотерей (9,5%).Кроме того, около 58,7% смертей случаются на месте получения травмы и еще 33,2% — после поступления в отделение интенсивной терапии, и только 2,7% летальных исходов происходит непосредственно при доставке пациентов в отделение неотложной помощи.Особую категорию составляют пациенты с острым инфарктом миокарда, при котором на догоспитальном этапе умирают чуть более 50%, тогда как после госпитализации этот показатель не превышает 20% в течение первых суток.

Создающееся ложное впечатление низкой смертности в отделениях неотложной помощи специализированных больниц (показатель не превышает 0,2–0,3%) не соответствует действительности, или же тяжелых пациентов просто не довозят.Более того, доставленные пациенты, поступившие в специализированные отделения, имеют крайне низкий прогноз выживания, что требует значительных экономических и материальных ресурсов от медицинского учреждения. Во многом эффект лечения пациентов в критическом состоянии определяется наличием сложной и дорогостоящей инфраструктуры медицинского учреждения.Это, прежде всего, отделения реанимации и интенсивной терапии, оснащенные разнообразной жизнеобеспечивающей аппаратурой и укомплектованные квалифицированным медицинским персоналом, включая врачей узких специальностей— анестезиологов, кардиологов и хирургов-травматологов, для достижения

Но, как оказывается, роль бригады неотложной медицинской помощи огромна.Особенно на догоспитальном этапе. Ее эффективность и своевременность действий оказывают огромное влияние на все этапы последующей неотложной помощи и значительно влияют на снижение госпитальной летальности. Франко-немецкая модель бригады неотложной помощи, где врачи часто работают в сопровождении фельдшера, как показывает опыт, оказывается достаточно эффективной.Тандем способствует квалифицированному оказанию неотложной помощи на месте и должному ее проведению на этапе транспортировки, обеспечивая быструю и квалифицированную доставку пострадавшего в соответствующую больницу. Это имеет свои положительные стороны также в ситуациях, когда необходимо принимать неординарные и сложные решения, например у пациентов, находящихся в состоянии клинической смерти.Решит, продолжать ли оказание помощи, транспортировать ли умирающего в специальную больницу или нет,— нелегкое задание. Масштабных клинических исследований по этому вопросу нет.Это стало поводом для группы исследователей во главе с Ребеккой-Марией Хеслер (Rebecca Maria Hasler) из отдела неотложной медицины больницы Иль при Госпитале Бернского Университета, Швейцария. эффективности неотложной помощи пациентам, находящимся в состоянии клинической смерти, доставленным в отделение неотложной помощи, и определить вероятный спектр причин смертей. Работа опубликована в журнале «PLOS ONE» в 2018 г.

Результаты анализа помощи пострадавшим

При проведении анализа оказания неотложной помощи доставленным пациентам (18 134 случая) у 161 изенных при доставке констатировано состояние клинической смерти (0,9%). Установлено также, что большинство смертей было связано с пролонгацией основного заболевания и произошло в дневное время (n=47; 32%). В то время как смерти, обусловленные травмой, наблюдались чаще ночью (5,36%). Большая часть смертей была вызвана заболеваниями сердечно-сосудистой системы - 70 (43%) и цереброваскулярной патологией - 14 (9%). Онкопатология выявлена ​​у 10 пациентов, что стало поводом к суициду у 7 из них. Такие причины летальных исходов, как заболевания брюшной полости и легких, были крайне редкими и отмечались у 2% пострадавших. В 27% умерших причина смерти была обусловлена ​​прогрессированием онкопатологии. Наиболее частой причиной сердечно-сосудистой смерти была ишемия миокарда - 50%, тромбоэмболия легочной артерии - 24%, острая патология аорты - 15%, некоронарогенные заболевания сердца - 11%. Летальность в результате дорожно-транспортной травмы составила 6%. Лишь маленькая часть (9%) была обоснована травматическими повреждениями. Средний возраст пациентов составил 70±15,5 ч (56–81 ч). Большинство были мужчины— 70% (n=112). При этом получившие травму были значительно моложе— 55 лет (p<0,001). Важно отметить, как подчеркивают авторы, что в трети пациентов (n=53) первичную сердечно-легочную реанимацию выполнили окружающие до приезда бригады неотложной медицинской помощи. При этом асистолия зафиксирована у 57 и электромеханическая диссоциация — у 91 пациента. Почти у 40% из них (n=64) при реанимации выполнялась электрическая дефибрилляция, а три четверти (n=115; 72%) всех пациентов были интубированы на месте.

Время работы и продолжительность транспортировки

Среднее время ожидания приезда скорой составляло 7 мин (5–11 мин). При этом время, затраченное на оказание помощи, зависело от причин смерти: для смертельных случаев, связанных с заболеванием,— 27 мин (20–39 мин); для травматической смерти— 20 мин (16–29 мин). Среднее время, затраченное на транспортировку в ургентное отделение больницы, составляло 10 мин (6–14 мин).

Поддержание жизненно важных функций реанимированного

Средняя частота сердечных сокращений до госпитализации 90уд./мин (IQR 70–105уд./мин) сохранялась у 59% пациентов (n=95). На момент доставки сердечная деятельность не определялась у 70% пациентов (n=113). Но у тех, кто был доставлен с сердечной деятельностью, она повысилась на 12%. На догоспитальном этапе артериальное давление в среднем удавалось сохранять на уровне 118/65 мм рт. ст., при этом после госпитализации оно не определялось у 63% пациентов. У сохранявших артериальное давление его уровень снизился на 23%. Уровень сатурации при транспортировке поддерживался SpO₂ 92% (83–97%). При этом у 66% он не определялся. На момент госпитализации уровень сатурации удалось повысить до SpO₂97% (86–99%), но при этом он уже не регистрировался у 75% пациентов (n=121). Как констатируют авторы исследования, по прибытии в ургентное отделение удавалось значительно повысить частоту сердечных сокращений и сатурацию крови у пациентов. При этом отмечалось значительное уменьшение количества пациентов с признаками жизни. Наиболее значимыми препаратами, необходимыми для поддержания жизни, являются симпатомиметики, кристаллоиды, анальгетики и наркотические лекарственные средства. При этом подчеркивается, что арсенал применяемых медикаментов на догоспитальном этапе был существенно уже больничным.

Заключение

В заключение авторы подчеркивают, что первоначальное субъективное впечатление о том, что бригады неотложной помощи привозят значительное количество пациентов без перспективы выжить, неоправданно.

Общая летальность, связанная с догоспитальной помощью на уровне 0,9%, лишает права так думать, что было доказано в исследовании.

Основная причина смерти, как оказалось, обусловлена ​​сердечно-сосудистой патологией на фоне преклонного возраста.

В небольшой доле (⅓) пациентов, которым проведена сердечно-легочная реанимация, помощь оказана посторонними лицами, что требует дальнейшего обучения населения.

Полученные в ходе исследования результаты качества и особенностей неотложной помощи, а также структуры летальности помогут лучшему пониманию транспортировки умирающего пациента в городской среде.

• Hasler R.M., Stucky S., Bähler H. et al. (2018) Dead and the dying — difficult part of EMS transport: A Swiss cross-sectional study. PLoS ONE, 13(2): e0191879.

Александр Осадчий