Резюме. Описана хирургическая тактика при травме желчных протоков во время холецистэктомии.Подробно рассмотрена техника склерозирования желчных свищей раствором уксусной кислоты (Пусан, Корея)
Повреждение желчных протоков при холецистэктомии — наиболее серьезное осложнение при любом виде его хирургического удаления: лапароскопическом илиоткрытым методом.Несмотря на малоинвазивность методики и ее высокую безопасность, избежать травм желчных протоков при этом методе не удается.
Частота повреждений желчных протоков при холецистэктомии
Частота повреждения желчных протоков при выполнении лапароскопической холецистэктомии составляет 0,5–1,4%.Наиболее частой причиной такого осложнения является наличие дополнительного или аберрантного правого печеночного желчного протока и сложные условия их идентификации. По некоторым данным, частота развития аномалий желчных печеночных протоков составляет 42,4%, а наличие аберрантного желчного протока, сообщающегося с правым общим печеночным протоком, выявляют у 4,6–5,3% пациентов.Риск осложнен при травме желчных протоков
Травма желчных протоков влечет очень печальные последствия, поскольку клинически протекает скрыто и выявляется с большим опозданием. Поскольку повреждение желчных протоков частное и отток желчи в дванадцатиперстную кишку не нарушается, проведение диагностической ретроградной холангиографии не всегда уточняет диагноз.Даже своевременно установленный диагноз таит высокий риск развития желчного перитонита и длительно не заживающих наружных свищей.
Хирургическое лечение повреждений желчных протоков
Наличие наружных свищей при травме желчных протоков составляет серьезную клиническую проблему: они сами практически не закрываются, ассоциированы с высоким риском развития сепсиса и смертельного исхода.Существование свища более 8 нед дает право рекомендовать оперативное лечение — формирование гепатикоеюнального U-образного анастомоза по Ру. Как последний вариант может быть выполнена гемигепатэктомия. Однако данная тактика таит высокий риск неблагоприятных результатов, прежде всего летального исхода и частых жизнеугрожающих осложнений.
Альтернативой хирургическому лечению может стать эндоскопическое стентирование места травмы желчного протока. Однако этот метод хорош в случае повреждения основного ствола желчного протока и малоэффективный при изолированных повреждениях. способ склерозирования может быть средством выбора лечебной тактики в подобной ситуации.О результатах данного метода лечения сообщает Йенг Как Парк, Пусан, Корея, в журнале «Annals of Surgical Treatment and Research». («Вестник хирургического лечения и исследований»).Описание методики склеротерапии повреждения желчных протоков
Как сообщают авторы, при лапароскопическом удалении гангренозного желчного пузыря был поврежден правый общий желчный проток. Это потребовало осуществить конверсию в открытое хирургическое вмешательство. Выведение Т-образного дренажа печеночного протока за время наблюдения не привело к желаемому результату.Дополнительное транспеченочное дренирование тоже было малоэффективным. Развилось септическое состояние, потребовавшее интенсивного лечения. От предложенной гемигепатэктомии пациент категорически отказался. Решено было прибегнуть к склеротерапии раствором уксусной кислоты.
В область повреждения помещен ирригационный катетер с дистальным окклюзионным баллоном.Полость неоднократно промывалась 50% раствором уксусной кислоты. Длительность экспозиции составляла 8–10 мин троекратно. Длительность лечения - 8 дней. Всё это время наружный Т-образный дренаж функционировал. За период склерозирования отделяемого со свища становилось все меньше, и к 10-му дню выделение прекратилось совсем. Остаточный свищ между протоком и абсцессом был эмболизирован.Катетер для склеротерапии удален на 3-й, а Т-образный дренаж — на 25-й день.
Заключение
Как сообщают авторы, пациент благополучно выписан на 42-й день от начала лечения для амбулаторного наблюдения в хорошем состоянии. Данные компьютерной томографии, выполненной через 4 мес после склеротерапии, констатировали отсутствие патологического состояния.
Авторы подчеркивают, что подтекание желчи из изолированного протока при его травме во время холецистэктомии по-прежнему является трудноразрешимой хирургической проблемой. Применение методики склерозирования свищевого хода с уксусной кислотой может рассматриваться как альтернативная высокоэффективная процедура.
- Park J.I., Choi Y.K., Jung B.H.(2017) Acetic acid clerotherapy для лечения biliary leak from isolated right posterior sectoral duct po cholecystectomy. Ann. Surg. Treat. Res., 92(4): 221-224.
Александр Осадчий