Антенатальный уход: руководство NICE–2021

19 августа 2021г.Национальным институтом здравоохранения и усовершенствования медицинской помощи (National Institute for Health and Care Excellence), Великобритания, опубликованы рекомендации по дородовому надзору за беременными от начала ведения беременности до момента рождения ребенка, включая оказание помощи будущим матерям при наиболее частых нарушениях, связанных с беременностью [2].Цель рекомендаций – обеспечение регулярного ухода и информационной поддержки для беременных. Ранее в этом же году NICE представила руководство по организации послеродовой помощи[7], в которой среди прочего охвачены аспекты становления и развития эмоциональной привязанности и вопросы вскармливания новорожденного.

1.Организация и обеспечение антенатального ухода

Начало дородового ухода

1.Создать условия для начала дородового ухода одним из наиболее приемлемых способов в зависимости от потребностей и обстоятельств женщины, например при самостоятельном обращении, направлении врачом общей практики, акушеркой, другим медицинским работником, школьной медицинской сестрой, общественным центром или центром эмигрантов.

2.При обращении за дородовой помощью:

• придать форму, которую легко заполнить;
• предоставить информацию о состоянии здоровья и самочувствии на ранних сроках беременности до записи на прием. Это должно включать информацию об вариативных факторах, которые могут влиять на течение беременности, в том числе прекращение курения, отказ от алкоголя, употребление пищевых добавок и здоровое питание.Указанное также изложено в пункте 3.9 и руководствах по питанию матери и ребенка [6], применение витамина D отдельными группами населения [11], прекращение курения в течение беременности и после рождения ребенка [10].

Убедитесь, что материалы доступны на разных языках или в разных форматах (цифровой, печатный, шрифт Брайля или формат легкого прочтения («простой язык» — формат изложения информации «Easy Read»).

3.Форма направления женщин на родовой надзор имеет:

• разрешать медицинским работникам выявлять женщин с:

- определенными потребностями в области здравоохранения и социального обеспечения;

- факторами риска, включая те, которые потенциально могут быть устранены перед записью на прием, например курение;

• местить контактную информацию о враче общей практики, консультирующем женщину.

Дородовый патронаж

4. Первый дородовой патронаж, осуществляемый акушеркой, предлагать до 10-й недели беременности.

5. Если женщины обращаются или имеют направление в сроки позднее 9-й недели, при возможности предлагать первый дородовой патронаж в течение 2 нед.

6. Если женщина обращается на поздних сроках беременности, уточнить причины позднего обращения, поскольку это может выявить социальные, психологические или медицинские проблемы, которые можно решить.

7. Запланировать 10 предродовых патронажей, которые осуществляются акушеркой или врачом, для нерожавших женщин.

8. Запланировать 7 предродовых патронажей, осуществляемых акушеркой или врачом, для рожавших женщин.

9. См. также. руководство NICE относительно беременности и сложных социальных факторов при ведении женщин[8]:

• злоупотребляющие психоактивными веществами;
• недавних мигрантов, искателей убежища или женщин, которым трудно читать или говорить по-английски;
• юного возраста (до 20 лет);
• тех, которые подверглись домашнему насилию.

10. При необходимости предлагать дополнительные или более длительные встречи в пределах дородового патронажа в зависимости от медицинских, социальных и эмоциональных потребностей женщины.

11. Убедитесь, что при необходимости доступны услуги переводчика, включая жестовой английский язык. Переводчики должны быть не связаны с семьей женщины, исключающей вовлечение в перевод членов семьи или друга.

12. Лица, ответственные за планирование и предоставление дородовых услуг, должны стремиться обеспечить непрерывность ухода.

13. Обеспечить эффективную и оперативную коммуникацию между медицинскими работниками, участвующими в уходе за женщиной в период беременности.

Привлечение партнеров

14. Женщина может получать поддержку партнера в период беременности, поэтому у медицинских работников:

• привлекать партнеров в соответствии с желанием женщины и
• сообщать женщине о том, что на встречах и занятиях в пределах дородового патронажа может присутствовать ее партнер.

15. Решить вопрос об организации сроков проведения занятий, чтобы партнер женщины мог их посещать, если она изъявит желание к этому.

16. При планировании и предоставлении дородовых услуг убедиться, что условия окружающей среды благоприятны как для беременных, так и для партнеров, например:

• предоставление информации о том, как партнеры могут быть вовлечены в поддержку женщины во время и после беременности;
• предоставление равнозначной информации о беременности женщинам и их партнерам;
• отображение положительных изображений участия партнеров (например, на досках объявлений и в зонах ожидания);
• обеспечение мест в консультационных комнатах как для женщины, так и для ее партнера;
• рассмотрение возможности предоставления партнерам дистанционного посещения встреч в случае необходимости.

2. Плановый дородовой клинический надзор

Запись истории беременности

1. Во время первого дородового осмотра уточнить у женщины следующие сведения:

• медицинский, акушерский, семейный анамнез (каждого из биологических родителей);
• предшествующие или текущие нарушения сферы психического здоровья (депрессия, тревожность, тяжелые психические заболевания, психологические травмы, лечение по поводу психического заболевания) для выявления возможных нарушений психического здоровья в соответствии с разделом о диагностике в период беременности и послеродовой период и специализированное направление[1];
• прием лекарств в настоящее время и недавно, включая безрецептурные препараты, пищевые добавки и фитопрепараты;
• аллергологический анамнез;
• профессиональная занятость женщины, обсуждение любых рисков;
• психологическая атмосфера в семье и домашние условия, доступная сеть поддержки, любые проблемы со здоровьем или другие проблемы, связанные с ее партнером или членами семьи, что может иметь значение для ее здоровья и благополучие;
• другие люди, которые могут участвовать в уходе за ребенком;
• контактные данные партнера и родных женщин;
• питание и диета, физическая активность, курение и употребление табака, употребление алкоголя и рекреационных наркотических веществ.

2. При необходимости рассмотреть возможность проверки предварительной медицинской документации женщины, в частности, записи других поставщиков медицинских услуг.

3. Учитывать, что, согласно отчету MBRRACE-UK о материнской и перинатальной смертности за 2020 г. женщины и младенцы из некоторых этнических меньшинств и социально незащищенных слоев населения имеют повышенный риск смерти и, возможно, нуждаются в более тщательном мониторинге и дополнительной поддержке. Отчеты показали, что:

• по сравнению с женщинами европеоидной расы (8 на 100 тыс.) риск материнской смертности в период беременности и до 6 недель после родов в 4 раза выше у женщин африканского происхождения (34 на 100 тыс.); в 3 раза выше у женщин смешанной расы (25 на 100 тыс.); в 2 раза выше у женщин монголоидной расы (15 на 100 тыс., не учитывая представительниц китайского происхождения);
• по сравнению с младенцами европеоидной расы (34 на 10 тыс.) уровень мертворождённости более чем вдвое выше у младенцев африканского происхождения (74 на 10 тыс.); почти на 50% выше у младенцев монголоидной расы (53 на 10 тыс.);
• женщины, проживающие в наиболее бедных районах (15 на 100 тыс.), более чем в 2,5 раза чаще умирают по сравнению с женщинами из более обеспеченных районов (6 на 100 тыс.);
• коэффициент мертворождённости растет в зависимости от уровня депривации в той местности, где проживает мать, причем почти вдвое больше мертворождений отмечают среди женщин, проживающих в наиболее обездоленных районах (47 на 10 тыс.) по сравнению с более обеспеченными. ).

4. Если женщина или ее партнер курят или лишились этой вредной привычки в течение последних 2 недель, предложите направление в службу прекращения курения Национальной службы здравоохранения в соответствии с указаниями [10].

5. Во время первого дородового патронажа или при первой возможности исключительно в индивидуальной беседе и доброжелательной отзывчивой форме спросить женщину о возможных явлениях насилия в семье.

6. Направить женщину на клиническое обследование специалистом для исключения заболеваний сердечно-сосудистой системы при наличии отягощенного семейного анамнеза. См. также раздел о помощи женщинам и их детям в интранатальный период при имеющихся заболеваниях или акушерских осложнениях в соответствующем руководстве[5].

7. Направить женщину к акушеру-гинекологу или соответствующему клиницисту при наличии каких-либо нарушений состояния или при необходимости просмотра долговременного плана фармакотерапии.

8. После обсуждения с женщиной и получения ее согласия обратиться к ее терапевту для предоставления информации о беременности и возможных нарушениях или осложнениях в течение беременности.

9. При каждом дородовом патронаже оценивать возможные риски следующим образом:

• уточнять у женщины информацию об общем состоянии ее здоровья и самочувствия;
• спрашивать женщину (и ее партнера по наличию) относительно возможных проблем, требующих обсуждения;
• обеспечить женщине безопасную среду и возможность обсуждения таких тем, как домашние неурядицы, насилие в семье, беспокойство по поводу родов (например если в анамнезе были травматические роды) или проблемы в сфере психического здоровья;
• просмотреть и переоценить план надзора за беременными;
• обнаружить женщин, требующих дополнительного наблюдения.

10. При каждой встрече в течение дородового периода обновлять записи об динамике состояния женщины, добавляя в них сведения об анамнезе, результатах лабораторных и инструментальных исследований, фармакотерапии и проведенных бесед.

Обследование и исследование

11. При первой индивидуальной встрече:

• предлагать измерения роста и массы тела, вычислить индекс массы тела женщины;
• предложить анализ крови для проверки всех показателей клинического теста, группы крови и резус-D-статуса;

12. Во время первой встречи предоставить и обсудить информацию, а затем предложить следующие программы скрининга:

• программа скрининга инфекционных заболеваний (вирус иммунодефицита человека, сифилис, вирус гепатита В);
• программа скрининга серповидных клеток и талассемии;
• программа скрининга аномалий плода.

Уведомить женщину о том, что она может принять или отклонить любую часть любой из предложенных скрининговых программ.

13. Предложить беременным пройти ультразвуковое исследование (УЗИ) в сроки с 11-й ±2 до 14-й ±1 недели для:

• определение срока беременности;
• обнаружение многоплодной беременности;
• и, если выбрано, исследования на трисомию по 21-й хромосоме, синдром Эдвардса и синдром Патау.

14. Предложить беременным пройти УЗИ в период между 18-й+0 и 20-й+6 неделей с целью:

• скрининг аномалий развития плода;
• определение характера расположения плаценты.

15. Во время дородового осмотра в срок 28 недель предложить:

• анти-D-профилактика для резус-отрицательных женщин;
• анализ крови для проверки всех показателей клинического теста, группы крови и антител.

16. При наличии каких-либо неожиданных результатов обследований или исследований предложить направление в соответствии с местным регламентом и обеспечить предоставление соответствующей информации и поддержки.

Венозная тромбоэмболия

17. Оценить факторы риска венозной тромбоэмболии у женщины при первом визите, а также после любой госпитализации или значительного события в состоянии здоровья в период беременности. Рассмотреть возможность обращения в рекомендации соответствующего профессионального учреждения, например Королевского колледжа акушеров-гинекологов по поводу снижения рисков венозной тромбоэмболии в период беременности[13].

18. Для беременных, поступающих в больницу или акушерское отделение, см. раздел о вмешательстве у беременных, женщин, родивших или перенесших прерывание беременности в течение последних 6 недель, в руководстве NICE относительно венозной тромбоэмболии в возрасте старше 16 лет (NG89, 2019).

19. Женщинам с риском венозной тромбоэмболии предложить направление к акушеру-гинекологу для дальнейшего лечения.

Гестационный сахарный диабет

20. Во время первого дородового осмотра оценить факторы риска развития у женщины гестационного сахарного диабета (СД) в соответствии с рекомендациями по оценке таких рисков в руководстве NICE с СД в период беременности [3].

21. Если женщина имеет угрозу развития гестационного СД, предложить направление на проведение перорального теста на толерантность к глюкозе в период от 24+0 до 28+0 недели согласно рекомендациям[3].

Преэклампсия и артериальная гипертензия в период беременности

22. На первом дородовом осмотре и повторно в II триместр оценить факторы риска преэклампсии у женщины и посоветовать относящимся к группе риска, прием ацетилсалициловой кислоты в соответствии с разделом об использовании беременности.

23. Измерять и фиксировать показатели артериального давления женщины при каждом индивидуальном посещении во время досмотрового надзора с помощью прибора, проверенного для использования в период беременности.

24. При введении беременных с сроком гестации до 20-й+0 недели, имеющих артериальную гипертензию, соблюдать рекомендации по лечению хронической гипертензии в период беременности[4].

25. Направлять беременных с сроком гестации более 20+0 нед с первым эпизодом гипертензии (артериальное давление 140/90 ммрт.ст.) на осмотр к специалисту вторичного звена в течение ближайших 24 часов.

26. Срочно направлять беременных с тяжелой артериальной гипертензией (артериальное давление ≥160/110 мм рт. ст.) на осмотр к специалисту вторичного звена того же дня. Скорость направления определяется общей клинической оценкой состояния женщины.

27. Предлагать женщинам определение протеинурии с помощью теста-ленты при каждом индивидуальном осмотре в течение периода дородового надзора.

Наблюдение за развитием и состоянием внутриутробного плода

28. Предложить проведение оценки рисков задержки роста плода при первом дородовом осмотре и повторно в ІІІ триместр. Рассмотреть возможность использования национальных рекомендаций соответствующего профессионального направления по исследованию беременных и ведению развития плода с малым размером в соответствии с сроком гестации.

29. Для женщин с одноплодной беременностью предлагать измерение высоты дна матки от симфиза на каждом посещении в течение дородового надзора, начиная с 24-й +0 недели (но не чаще, чем каждые 2 недели), если женщина не проходит регулярное УЗИ. Показатели измерения вносить в диаграмму роста.

30. Если предполагается повышение показателя высоты стояния дна матки по отношению к симфизу, рассмотреть возможность проведения УЗИ для оценки роста и развития внутриутробного плода.

31. Если предполагается уменьшение размера высоты стояния дна матки над симфизом, рассмотреть возможность осуществления УЗИ для определения состояния и развития внутриутробного плода. Срочность проведения скрининга может зависеть от дополнительных клинических данных, например, снижение частоты движений плода или повышение артериального давления матери.

32. Женщинам с неосложненным течением одноплодной беременности на сроках гестации более 28 недель не предлагать рутинное УЗИ.

33. После 24-й+0 недели обсудить с женщиной особенности движений ребенка, обращая внимание на следующее:

• спрашивать о наличии каких-либо опасений относительно движений ребенка при каждом осмотре после 24+0 недели;
• советовать обращаться за медицинской помощью в любое время в течение суток, если он имеет какие-либо опасения по поводу движений ребенка или он замечает уменьшение движений ребенка после 24+0 недели;
• осмотреть женщину и оценить состояние внутриутробного плода при наличии любого риска.

34. Поставщики услуг должны осознавать, что использование пакетов структурированных данных о движениях плода (например из исследования «AFFIRM») не снижает частоту мертворождения.

Семейное предлежание плода

35. Предлагать осуществление пальпации живота на каждом осмотре после 36-й +0 недели для исключения возможного седалищного предлежания у женщин с одноплодной беременностью.

36. Если при пальпации живота есть подозрение в седалищном предлежании плода, предлагать УЗИ для уточнения этого факта.

37. Для женщин с неосложненной одноплодной беременностью с седалищным предлежанием плода, подтвержденным после 36 +0 недели:

• обсудить различные доступные варианты дальнейшего ведения беременности и родов, их преимущества, риски и последствия, в частности:

− внешний поворот плода на головку;

- роды в седалищном предлежании плода;

- плановое кесарево сечение;

• для женщин, предпочитающих роды в главном предлежании плода, предлагать осуществление внешнего поворота плода на головку.

3. Информация и поддержка беременных и их партнеров

Общение: ключевые принципы

1. В течение периода наблюдения за беременной необходимо выслушивать и внимательно реагировать на ее потребности и предпочтения.

2. Убедитесь, что во время любого обследования, вмешательства или процедуры с женщиной обсуждаются их риски, преимущества и последствия, и женщина осознает свое право отказаться от предложенного.

3. Решения женщины следует уважать, даже если они противоречат взглядам медицинского работника.

4. Информация, предоставляемая беременным (и их партнерам), должна быть четко сформулирована, терминологически адаптирована; содержание предлагаемой информации должно соответствовать потребностям и предпочтениям женщины и периода беременности. Информация должна укреплять совместное принятие решений между женщиной и ее медицинской командой и:

• предлагаться индивидуально или в паре;
• дополняться групповыми дискуссиями (только женщины или женщины и партнеры);
• дополняться письменной информацией в соответствующем формате, например в цифровом или печатном виде, шрифтом Брайля или «Easy Read»;
• предлагаться в течение всего периода дородового надзора за женщиной;
• быть индивидуализированной и вариабельной;
• быть поддерживающей и достойной доверия, обоснованной и последовательной, при необходимости переведенной на другие языки.

5. Исследовать уровень осведомленности и степень понимания этой информации женщиной (и ее партнером) по каждой теме для индивидуализации общения.

6. Проверить, понимает ли женщина (и ее партнер) полученную информацию и как относится к ней. Регулярно предоставлять возможность задавать вопросы и уделять достаточно времени для обсуждения любых из них.

Информация об антинатальном уходе

7. Во время первого визита обсудить с женщиной (и ее партнером) дородовой уход и предоставить график посещений в течение всего периода.

8. На первом приеме (и при необходимости позже) обсудить и предоставить информацию о:

• сущность дородового надзора и его важность;
• заплановану кількість допологових оглядів;
• місце, де будуть відбуватися візити в межах антенатального нагляду;
• медичних працівників, які будуть брати участь в допологовому нагляді;
• способи звернення до акушерської бригади для отримання консультації, яка не є терміновою;
• звернення до пологового відділення у зв’язку з невідкладною ситуацією, наприклад при болю чи кровотечі;
• програми скринінгу: які пропонуються гематологічні дослідження та УЗД і чому;
• розвиток малюка у період вагітності;
• очікування на кожному етапі вагітності;
• фізичні та емоційні зміни у період вагітності;
• психічне здоров’я у період вагітності;
• зміни у відносинах у період вагітності;
• способи підтримки один одного з боку жінки та її партнера;
• імунізація проти грипу, кашлюка та інших інфекційних захворювань у період вагітності відповідно до рекомендацій NICE щодо вакцинації проти грипу та Зеленої книги охорони громадського здоров’я Великої Британії з імунізації проти інфекційних захворювань (наприклад розділ 14а щодо COVID‑19) [12];
• інфекції, які можуть вплинути на розвиток дитини у період вагітності або пологів (наприклад стрептокок групи В, вірус простого герпесу та цитомегаловірус);
• зниження ризику інфікування (наприклад заохочення регулярно мити руки);
• безпека у застосуванні ліків, вживанні харчових добавок та лікувальних трав у період вагітності;
• ресурси та підтримка для майбутніх батьків;
• способи зв’язку з місцевими чи національними об’єднаннями підтримки з боку інших людей, що долають подібний життєвий етап.

9. Під час першого допологового прийому та пізніше за необхідності обговорити та надати інформацію про харчування, фізичну активність, відмову від паління і вживання рекреаційних наркотичних речовин в неупередженій та адаптованій бесіді. Керуватися відповідними рекомендаціями [6, 8, 10, 11].

10. Під час першого візиту та пізніше за необхідності обговорити ризики вживання алкоголю, керуючись рекомендаціями зі зниження ризику вживання алкоголю. Пояснити, що:

• безпечний рівень вживання алкоголю у період вагітності невідомий;
• вживання алкоголю у період вагітності може спричинити тривалий негативний вплив на розвиток дитини;
• найбільш безпечний варіант — повна відмова від алкоголю для мінімізації ризику для дитини.

11. У період вагітності обговорити та надати інформацію про:

• фізичні та емоційні зміни у період вагітності;
• зміни у відносинах у період вагітності;
• яким чином жінка та її партнер можуть підтримувати один одного;
• ресурси та підтримка для майбутніх молодих батьків;
• яким чином батьки можуть зблизитися зі своєю дитиною та важливість емоційної прихильності [7];
• результати будь-яких аналізів крові або скринінгових досліджень від попередніх візитів.

12. Після 24 тиж обговорити характер рухливості дитини.

13. До 28-го тижня розпочати обговорення з жінкою про те, які вона надає переваги щодо можливостей народження дитини, а також про наслідки, переваги та ризики різних варіантів.

14. Після 28-го тижня обговорити та надати таку інформацію:

• підготовка до пологів, включаючи інформацію про можливі копінг-стратегії та передбачуване планування перебігу пологів;
• розпізнавання початку активних пологів;
• постнатальний період, включаючи:

− догляд за новонародженим;

− вигодовування дитини;

− профілактичне застосування вітаміну К;

− обстеження новонароджених;

− післяпологовий догляд за собою, включаючи виконання вправ для підтримки м’язів тазового дна;

− обізнаність про можливі зміни настрою та психічного стану в післяпологовий період.

15. Починаючи з 28-го тижня за необхідності продовжити обговорення та переконатися у перевагах, які надає жінка варіантам народження дитини, деталізуючи їх наслідки, переваги та ризики кожного з них.

16. Починаючи з 38-го тижня обговорити особливості пролонгації вагітності та варіанти впливу на можливу ситуацію відповідно до рекомендацій NICE щодо стимуляції пологової діяльності (CG70, 2008).

17. См. настанову NICE щодо передчасних пологів та пологів у жінок з підвищеним ризиком передчасних пологів або з ознаками передчасних пологів (до 37 тиж), а також жінок із запланованими передчасними пологами [9].

18. Надавати відповідну інформацію та підтримку жінкам, діти яких можуть мати підвищений ризик госпіталізації в неонатальний період.

Заняття в період допологової підготовки

19. Пропонувати жінкам, які народжують вперше (та їх партнерам), відвідувати заняття із розглядом наступних тем:

• підготовка до пологів та народження дитини;
• підтримка один одного протягом усієї вагітності та після пологів;
• звичні ситуації в пологах та при народженні дитини;
• як доглядати за немовлям;
• як батьки можуть зблизитися зі своєю дитиною, важливість емоційної прихильності;
• планування та управління годуванням дитини.

20. Розглянути відвідування занять багатодітними жінками (та їх партнерами), якщо вони можуть отримати від цього користь (наприклад якщо перерва між вагітностями була тривалою або якщо вони ніколи раніше не відвідували подібних занять).

21. Переконатися, що передпологові заняття є відкритими, доступними та адаптованими для задоволення потреб місцевих громад.

Взаємна підтримка

22. Обговорити з вагітними потенційні переваги підтримки з боку їх однолітків (та їх партнерів), пояснюючи, яким чином це може:

• надати практичну підтримку;
• допомагати зміцнити впевненість;
• зменшити відчуття ізоляції.

23. Пропонувати вагітним (та їх партнерам) інформацію про те, як отримати доступ до місцевих та національних об’єднань подібного типу.

Положення під час сну

24. Радити вагітним не спати в положенні на спині після 28-го тижня гестації та подумати про використання подушок (наприклад для збереження необхідного положення під час сну).

25. Пояснити жінці, що існує зв’язок між засинанням на пізніх термінах вагітності (після 28-го тижня) в положенні на спині та мертвонародженням.

4. Втручання при порушеннях, які часто відмічають у період вагітності

Нудота та блювання

1. Запевнити вагітну, що нудота та блювання легкого та середнього ступеня є звичним явищем у період вагітності та можуть зникати протягом 16–20 тиж.

2. Визнати, що до того часу, коли жінки вперше звертаються за порадою до медичних працівників з приводу нудоти та блювання у період вагітності, вони, можливо, вже випробували ряд різних методів для полегшення свого стану.

3. Вагітним зі скаргами на нудоту та блювання легкого та середнього ступеня, які надають перевагу немедикаментозним методам, пропонувати спробувати вживати імбир.

4. Розглядаючи варіанти фармакотерапії нудоти та блювання у період вагітності, обговорити з жінкою переваги та недоліки різних лікарських засобів. Брати до уваги вподобання жінки та її досвід лікування під час попередніх вагітностей.

5. Для вагітних з нудотою та блюванням, які обирають фармакологічне лікування, пропонують протиблювотні засоби.

6. Для вагітних з помірно вираженою нудотою та блюванням:

• розглядати призначення внутрішньовенного введення рідини, в ідеалі амбулаторно;
• розглянути точковий масаж як допоміжне лікування.

7. Розглянути необхідність стаціонарного лікування, якщо блювання виражене і заходи первинної медичної допомоги та амбулаторне лікування неефективні. Вказане стосується також жінок із блюванням вагітних (hyperemesis gravidarum) на тлі раннього токсикозу.

Печія

8. Надати інформацію про спосіб життя та зміну дієти вагітним з печією відповідно до розділу про загальні елементи догляду в настанові NICE щодо гастроезофагеальної рефлюксної хвороби та диспепсії у дорослих (CG184, 2019).

9. Розглянути можливість застосування антацидів або альгінатів для вагітних зі скаргами на печію.

Симптоматичні вагінальні виділення

10. Повідомити вагітним, які мають вагінальні виділення, що це є поширеним явищем у період вагітності, але якщо вказане супроводжується такими проявами, як свербіж, болючість, неприємний запах або біль при сечовипусканні, це може свідчити про інфікування і потребувати обстеження та відповідного лікування.

11. Розглянути можливість забору вагінального мазка для вагітних із симптоматичними вагінальними виділеннями за наявності сумнівів щодо причини їх виникнення.

12. Якщо існує підозра щодо інфекцій, які передаються статевим шляхом, обдумати проведення відповідного обстеження.

13. Для лікування вагітних з вагінальним кандидозом пропонувати використання імідазолів в формі для місцевого застосування (клотримазол або еконазол).

14. Розглянути призначення антибіотикотерапії перорально або місцево для лікування бактеріального вагінозу у вагітних відповідно до настанови NICE щодо протимікробного лікування (NG15, 2015).

Тазовий біль

15. Для жінок зі скаргами на тазовий біль, пов’язаний з вагітністю, варто розглянути можливість направлення до фахівців фізіотерапевтичного напряму реабілітації для:

• отримання рекомендацій з приводу виконання фізичних вправ та/або
• застосування нежорсткого попереково-тазового корсету.

Аномальна вагінальна кровотеча через 13 тиж від настання вагітності

16. Пропонувати застосування анти-D-імуноглобуліну жінкам з вагінальною кровотечею через 13 тиж після настання вагітності, якщо вони:

• резус-D-негативні або
• мають ризик ізоімунізації.

17. Направляти вагітних з аномальною вагінальною кровотечею після 13 тиж від початку вагітності до фахівців вторинної ланки на дообстеження.

18. Для вагітних з незрозумілою вагінальною кровотечею через 13 тиж від настання вагітності вирішити питання про необхідність стаціонарного лікування, беручи до уваги:

• ризик відшарування плаценти;
• ризик передчасних пологів;
• ступінь вагінальної кровотечі;
• здатність жінки відвідувати спеціаліста вторинної допомоги в екстрених випадках.

19. Вагітним із незрозумілою вагінальною кровотечею пропонувати проведення УЗД для визначення локалізації плаценти, якщо місцерозташування плаценти невідоме.

20. Для госпіталізованих вагітних з аномальною вагінальною кровотечею розглянути призначення кортикостероїдів для дозрівання легень плода, якщо протягом 48 год існує підвищений ризик передчасних пологів. Враховувати термін вагітності (див. розділ про застосування кортикостероїдів у матері в настанові NICE щодо передчасних пологів — NG25, 2019).

21. Розглянути можливість обговорення зростаючого ризику передчасних пологів з жінками, у яких відмічають аномальні вагінальні кровотечі.

Список использованной литературы

• 1. National Institute for Health and Care Excellence (2020) Antenatal and postnatal mental health: clinical management and service guidance. Clinical guideline [CG192].
• 2. National Institute for Health and Care Excellence (2021) Antenatal care. NICE guideline [NG201].
• 3. National Institute for Health and Care Excellence (2015) Diabetes in pregnancy: management from preconception to the postnatal period. NICE guideline [NG3].
• 4. National Institute for Health and Care Excellence (2019) Hypertension in pregnancy: diagnosis and management. NICE guideline [NG133].
• 5. National Institute for Health and Care Excellence (2019) Intrapartum care for women with existing medical conditions or obstetric complications and their babies. NICE guideline [NG121].
• 6. National Institute for Health and Care Excellence (2008) Maternal and child nutrition. Public health guideline [PH11].
• 7. National Institute for Health and Care Excellence (2021) Postnatal care. NICE guideline [NG194].
• 8. National Institute for Health and Care Excellence (2010) Pregnancy and complex social factors: a model for service provision for pregnant women with complex social factors. Clinical guideline [CG110].
• 9. National Institute for Health and Care Excellence (2019) Preterm labour and birth. NICE guideline [NG25].
• 10. National Institute for Health and Care Excellence (2010) Smoking: stopping in pregnancy and after childbirth. Public health guideline [PH26].
• 11. National Institute for Health and Care Excellence (2017) Vitamin D: supplement use in specific population groups. Public health guideline [PH56].
• 12. Public Health England (2021) Immunisation against infectious disease. Guidance, Jan. 21.
• 13. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (2015) Thrombosis and embolism during pregnancy and the puerperium, reducing the risk (Green-top Guideline № 37a).