Комплексный подход к построению онкологической службы

Рак - одна из ведущих причин смерти в мире среди неинфекционных заболеваний. Каждая шестая смерть вызвана одной из форм этого вида заболевания, что кроме физического ущерба создает еще и значительную эмоциональную и финансовую нагрузку на людей, семьи, общества и правительства.

Рак легкого, предстательной железы, прямой кишки, желудка и печени являются наиболее распространенными видами онкопатологии у мужчин, тогда как рак молочной железы, легкие, шейки матки и щитовидной железы — у женщин.

Системы здравоохранения (СОЗ) в странах с низким и средним уровнем дохода наименее подготовлены для того, чтобы справиться с этим бременем, и большое количество онкологических больных во всем мире не имеют доступа к своевременной качественной диагностике и лечении.В странах, где СОЗ прочны, показатели выживаемости улучшаются благодаря доступному раннему выявлению, качественному лечению и уходу за выживанием.Однако при ограниченном финансировании правильный интегральный подход к планированию медицинской помощи позволяет достичь значительных результатов в снижении смертности и увеличении продолжительности жизни, которые напрямую зависят от эффективности использования средств и могут значительно отличаться для стран с сопоставимыми расходами на медицину.

Улучшение онкологической помощи должно основываться на основных ее составляющих: профилактика, раннее выявление, диагностирование, лечение и сопровождение пациента после лечения. При этом система оказания медицинской помощи может оказывать непосредственное влияние на последние четыре, тогда как профилактика (или предупреждение) относится к общей сфере общественного здоровья.При этом раннее выявление и точная диагностика значительно увеличивают шансы на излечение и уменьшают нагрузку на СОЗ. К сожалению, многие виды рака все еще не удается обнаружить на ранних стадиях, однако некоторые могут быть вовремя обнаружены и эффективно пролечены.Такой подход требует от учреждений и систем здравоохранения активного привлечения пациентов, эффективности взаимодействия в системе, современных технологий диагностики и лечения, а также новых подходов к сопровождению пациента после лечения.

Одним из первых шагов на пути преодоления онкопатологии является скрининг — идентификация нераспознанной болезни у, казалось бы, здорового бессимптомного населения с помощью тестов, обследований или других процедур, предусматривающих быстрое и относительно простое применение среди целевой. группы.

Да, согласно глобальной стратегии ВОЗ по устранению рака шейки матки, утвержденной Всемирной ассамблеей здравоохранения в 2020 г. предусмотрено, например, регулярное обследование 70% женщин на наличие заболеваний шейки матки и охват 90% нуждающихся в лечении, а также вакцинация против вируса папилломы человека (ВПЧ) 90% девушек в возрасте до 15 лет.

Похожая ситуация и с подходами к обследованию на наличие рака легкого, который является самой распространенной причиной смертности в Украине по сравнению с другими типами рака.Для его своевременного обнаружения разрабатываются целевые программы скрининга с использованием рентгеновского оборудования и компьютерных томографов (например , рекомендации США), которые должны охватить мужчин старшего возраста, что находятся в группе риска.Впрочем, учитывая количество подобных обследований грудной полости, которые уже проводятся в стране, только эффективная работа с существующими данными может обеспечить мощный скрининговый эффект.

Однако по сравнению с ранней диагностикой скрининг раком является более сложной стратегией здравоохранения, которая требует дополнительных ресурсов, инфраструктуры и координации.ВОЗ рекомендует проводить скрининговые программы только тогда, когда:

• была продемонстрирована их эффективность;
• достаточно ресурсов для охвата целевой группы;
• существуют средства для подтверждения диагнозов и лечения;
• распространенность достаточно высока, чтобы оправдать скрининг.

В 2017 г.ВОЗ выпустила Руководство по ранней диагностике рака, целью которого является помощь разработчикам политики и руководителям программ своевременной диагностики и улучшению доступа к лечению рака. Разрабатывая эффективные стратегии раннего выявления онкопатологии можно спасти жизнь и уменьшить личные, социальные и экономические затраты на ее лечение.

И внедрение скрининга, и раннее выявление онкопатологии предполагают необходимость наличия ресурсов и технологий для дальнейшего лечения выявленных случаев. В противном случае мы будем получать пациентов, которым не сможем помочь. Поэтому систему следует проектировать, исходя из непрерывности маршрута пациента от раннего выявления до сопровождения после лечения.

Следующим этапом по пути пациента является диагностика для проверки и уточнения диагноза, локализации новообразования и подбора правильного метода лечения.И к диагностике, в зависимости от типа рака, относится большое количество методов от привычной лабораторной диагностики, биопсии с проведением гистопатологического исследования и общих методов медицинской визуализации к исследованиям генома и ядерным методам визуализации таких как однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) и позитронно- компьютерная томография (ПЭТ-КТ).При этом все методы, необходимые для конкретного типа заболевания, должны быть вовремя доступными и доступными. Каждый день или, что хуже, неделя ожидания результатов диагностики играет против пациента и усложняет лечение, делая его более длительным и дороже. А в некоторых случаях при позднем обращении и вообще невозможно.

Получив все необходимые данные, мультидисциплинарная группа специалистов различных врачебных специальностей путем проведения онкологического консилиума выбирает лучший метод или набор методов, и индивидуальную схему лечения для каждого пациента отдельно, опираясь на клиническую картину каждого клинического случая.Дополнительно в случае сомнений или для получения «второго мнения» в рамках врачебного взаимодействия основная группа может привлекать экспертизу врачей из других врачебных учреждений (например, высокоспециализированных учреждений Минздрава или Национальной академии медицинских наук, или иностранных врачей, которым, в частности, может доверять пациент).Подобная практика позволяет минимизировать риски того, что какие-либо из полученных данных не будут учтены при выборе лечения, или же оно будет выбрано только исходя из конкретной специализации лечащего врача (хирургия, химиотерапия или лучевая терапия).

Для эффективной реализации работы мультидисциплинарных групп и «второго мнения» крайне важно иметь удобную агрегацию данных о пациенте и результаты исследований, которые можно удобно анализировать, распространять, хранить и использовать для отслеживания динамики заболевания.И это снова приводит нас к комплексности, для управления которой используются клинические цифровые технологии, которые должны включать как цифровую карту пациента, так и доступ врачей к цифровым результатам анализов, медицинских изображений и выводов.Это требование нужно иметь в виду при планировании инвестиций, чтобы не оказаться в ситуации заложенного предохранителя для развития (например, если при закупке оборудования не была учтена необходимость его подключения к цифровой сети, пусть и в среднесрочной перспективе).

Определив оптимальный метод и схему, далее пациент начинает получать лечение.И для каждого из методов существуют свои рекомендации по максимизации эффективности такого лечения, а также развитию необходимой инфраструктуры.Так, например, в новых установках Всемирной организации здравоохранения и Международного агентства по атомной энергии (МАГАТЭ), разработанных во взаимодействии с ВОЗ, содержится информация о закупки оборудования для радиотерапии, его правильного выбора и эффективной безопасной эксплуатации.Более 50% больных раком нуждаются в лучевой терапии как составляющей лечения, и она часто используется для лечения наиболее распространенных типов рака: молочной железы, шейки матки, колоректального и рака легкие.Конечно, одного оборудования недостаточно, и эффективность лечения сильно зависит от квалификации врачей, а также правильного планирования лучевой терапии с использованием компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ).И, опять же, возможность цифровой передачи профиля лечения и короткого промежутка между планированием и получением терапии значительно улучшает результаты такого лечения и уменьшает негативные сопутствующие последствия.

Как упоминалось ранее, лучевая терапия является одним из методов в одном из этапов онкологической помощи.Другие методы, которые должны применяться, относятся к раннему выявлению, диагностической визуализации, лабораторным исследованиям, патологии, хирургии, системному лечению и паллиативной помощи. Технологии, связанные со всеми этими услугами, перечислены в Перечня ВОЗ приоритетных медицинских изделий для лечения рака.

Не менее важно, чем все предыдущие этапы, является сопровождение пациента после лечения. Оно помогает перейти от статистического анализа количества проводимых процедур, к их влиянию на жизнь пациента сделать медицину пациентоцентричной.Ведь анализ информации о наличии повторного заболевания у пациента после полученного лечения, качестве его жизни и общем состоянии здоровья позволяют контролировать качество оказания медицинской помощи в целом.Это позволяет находить подходы и методы для выявления, диагностики и лечения, которые работают более эффективно; больницы, обеспечивающие лучшие результаты для пациента и показатели здравоохранения; и, конечно, взвешенно подходить к дальнейшему усовершенствованию онкологической службы.Это возможно только при комплексном подходе к уходу за пациентом, внедрении соответствующих цифровых технологий и эффективном взаимодействии первичного и вторичного звена.

Задача построения системы предоставления онкологической помощи в стране еще больше усложняется, когда мы переводим описанный интегральный поэтапный подход на медицинскую инфраструктуру, разнесенную территориально, по специализациям и источникам финансирования.Однако и в таких сверхсложных условиях задачу можно решить, создавая комплексную модель, ориентированную на достижение конкретизированных целевых показателей выживания, обнаружения, времени от обнаружения до лечения, качества жизни и других.Именно начиная с определения этих параметров необходимо двигаться к построению плана конкретных действий в рамках Национальной стратегии, достигая целей через реализацию мер и привлечения инвестиций, а не наоборот, инвестируя в шаги с последующим ожиданием результата.Наличие дисбаланса в структуре помощи может нивелировать лучшие намерения и чрезвычайные усилия, реализуемые в настоящее время страной для улучшения уровня медицинской помощи для украинских пациентов.

Из соображений развития диалога по реализации этих и других подходов к медицинскому уходу был организован круглый стол «Онкологическая служба в Украине: стратегия развития, приоритетные задачи и пути их решения» .Событие произошло в рамках V Национального форума «Программа медицинских гарантий: один год работы», по экспертной инициативе ГС "Форум трансформации здравоохранения" совместно с компанией Philips и ее официальным дистрибьютором в Украине компанией «АФС Медицинтехник».

«Одним из главных вызовов в трансформации онкологической службы на сегодняшний день является несвоевременный доступ пациентов к специализированным медицинским услугам. В 18% новых случаев онкозаболеваний это уже четвертая стадия заболевания. Конечно, этому предшествует целый комплекс причин, по которым необходимо работать. В том числе формировать состоятельную сеть соответствующих специализированных учреждений здравоохранения», — отметила во время круглого Ирина Садовьяк, экс-первый заместитель министра здравоохранения Украины.

>

Основными вопросами для обсуждения стали:

• приоритетные направления развития онкологической службы (ожидаемая эффективность приложенных усилий);
• пути развития медицинской инфраструктуры с точки зрения централизации высокоспециализированного опыта и локальной доступности медицинской помощи;
• междисциплинарные подходы и интегрированные маршруты для онкопациентов.

«В 2020 г. зарегистрировано 109 тыс. новых случаев онкозаболеваний, тогда как с 2016 г. у нас регистрировалось 130–140 тыс. случаев заболевания раком. Это совсем не значит, что наши люди стали болеть меньше. Это значит, что наши люди стали меньше приходить к врачам и диагностироваться. И если мы этих пациентов не «получили» за 2020 г., то мы их получим в 2021 г., но уже с более запущенной стадией», — отметил Андрей Безносенко, главврач Национального института рака.

Детали и результаты встречи зафиксированы в официальном документе «Выводы круглого стола «Онкологическая служба в Украине: стратегия развития, приоритетные задачи и пути их решения»

Александр Осадчий
Редакция журнала «Украинский медицинский журнал»