Бактериальная пневмония и пневмококковая вакцина

Актуальность и результаты

Учитывая распространенность пневмонии бактериального происхождения (до 60% всех случаев в мире), специалисты отмечают, что прививка взрослых в условиях пандемии коронавирусной инфекции имеет целью снижение уровня летальности в группе повышенного риска осложненного течения SARS-CoV-2. В общей сложности идентифицировано <90 серотипов пневмококков, которые вызывают инфекционное поражение дыхательных путей. Помимо пневмонии, пневмококковые бактерии являются признанным фактором менингита, бактериемии невыясненного происхождения и среднего отита.

На практике применяются два типа вакцины: пневмококковая полисахаридная вакцина (PPSV) и пневмококковая конъюгатная вакцина (PCV), которые отличаются механизмом выработки антител, обусловленным химической структурой вакцины. В состав PPSV входят частично очищенные капсульные полисахариды. Наиболее распространена вакцина PPSV, в состав которой входят 23 полисахарида, которые приводят к 60% случаев заболевания у взрослых (PPSV 23). В PCV содержатся капсулярные полисахариды, связанные (конъюгированные) с белком, подобным структуре белка дифтерийного токсина.

Распространение прививки 7- и 13-валентной вакциной PCV среди детской популяции искоренило носо-глоточное пневмококковое носительство и придало стойкий и длительный иммунитет, чем существенно снизило заболеваемость инфекцией коккового генеза у взрослых. Учитывая существующую связь между прививкой детей и снижением частоты инфекционных бактериальных заболеваний у взрослых, Консультативный комитет по практике иммунизации (AСIP) ставит под вопрос целесообразность проведения обязательной вакцинации взрослых. Однако, ввиду сложившихся во время пандемии условий, ведущий вирусолог Даниэль Мушер (Daniel Musher), Медицинский колледж Бейлора (штат Техас, США) провел анализ и дополнение действующих рекомендаций, опубликованных на специализированном онлайн-ресурсе «UpToDate».

>

1. Группы повышенного риска среди пациентов в возрасте 19–64 лет

По мнению исследователя, ввиду повышенного риска возникновения инфекционных осложнений, прививка рекомендована лицам со следующими коморбидными состояниями:

• сердечная недостаточность и кардиомиопатия, за исключением эссенциальной артериальной гипертензии;
• астма и хроническое обструктивное заболевание;
• хронические заболевания печени;
• нелеченный сахарный диабет.

Проведение вакцинации пациентам с нефропатией, в частности нефротическим синдромом, остается на усмотрение врача, а выбор вакцины зависит от полученных клинико-лабораторных результатов.

Учитывая повышенный риск возникновения инфекционного воспаления твердой мозговой оболочки, вызванной менингококком, прививка рекомендована пациентам в этом случае:

• коррекция нейросенсорной глухоты с помощью кохлеарного имплантата;
• утечка спинномозговой жидкости;
• бактериальный менингит в анамнезе.

Дополнительно прививка пневмококковой вакциной рекомендована лицам с такими вредными привычками, как табакокурение и чрезмерное употребление алкоголя.

2. Дозы и временные интервалы вакцинации

При отсутствии предварительной прививки против пневмококка пациентам группы повышенного риска возникновения менингита исследователями рекомендуется прививка одной дозой PCV13 и дополнительная доза PPSV23 через ≥8 нед после первой дозы. Пациентам, переболевшим бактериальной инфекцией, введение первой дозы рекомендовано через 2 мес после выздоровления с последующей ревакцинацией через равные промежутки времени. Прививка одной дозой PCV7, PCV 13 или PSSV23 рекомендована пациентам со следующими иммунодефицитными состояниями:

• ВИЧ-инфекция;
• гематологические заболевания онкологического генеза;
• генерализация онкопроцесса: последствия лечения химиотерапией пациентов с твердыми опухолями и/или метастатическая болезнь;
• трансплантация паренхиматозных органов;
• аллотрансплантация гемопоэтических стволовых клеток;
• иммунодефицитные состояния ятрогенного генеза;
• врожденная или приобретенная Т-клеточная недостаточность С₁–С₄ типа.

Учитывая отсутствие способности к возникновению антител при отдельных иммунодефицитных состояниях, исследователь отмечает большую пользу от вакцинации по сравнению с ее отсутствием.

3. Вакцинация пациентов старше 65 лет

Считается, что все пациенты старше 65 лет, несмотря на общее состояние здоровья, входят в группу повышенного риска возникновения пневмококковой инфекции и проявляют особую чувствительность к штаммам пневмококка 17 и 19. Однако, учитывая распространенность прививки против пневмок среди детей, заболеваемость, вызванная штаммами, входящими в состав PCV13, считают низким, поэтому преимущество при проведении вакцинации людей старше 65 лет отдается вакцине PPSV23. Как считает исследователь, применение PCV13 остается по усмотрению врача, зависит от клинико-лабораторных результатов и должно учитывать преимущества эффективности от прививки над нежелательными явлениями.

4. Ревакцинация

При условии первичной прививки PPSV23 проведение ревакцинации взрослым и пациентам с иммунодефицитными состояниями рекомендовано каждые 5–10 лет, поскольку именно в такое время происходит снижение уровня антител в крови. Пациентам в возрасте ≤65 лет с повышенной чувствительностью к коковой инфекции рекомендуется проводить ревакцинацию каждые 10 лет. Относительно выбора вакцины с целью ревакцинации взрослых пациентов исследователь предпочитает PPSV23. Учитывая результаты предыдущих исследований угнетения иммунного ответа и повышения частоты побочных эффектов от прививки, преимущественно местных, при проведении более ранней ревакцинации, ведущий вирусолог рекомендует соблюдать интервал ≥5 лет между прививками, в отличие от рекомендаций AСIP. Другое отличие наблюдалось в подходе к ревакцинации у пациентов с функциональными нарушениями селезенки, кохлеарными имплантами и подтеком спинномозговой жидкости, которым, по версии AСIP, ревакцинация не рекомендована. Однако, учитывая особую опасность возникновения менингита у этих пациентов, Даниэль Мушер считает, что польза от ревакцинации каждые 5–7 лет превалирует над риском. Учитывая неопределенность клинически значимого титра антител у взрослых пациентов, исследователям не рекомендуется опираться на лабораторные методы при принятии решения о проведении ревакцинации вышеуказанным группам пациентов.

5. Особенности введения и безопасность вакцины

Несмотря на возможность введения PPSV23 подкожно, по мнению исследователя, безопаснее вводить оба вида вакцины внутримышечно. При необходимости проведения комбинированной прививки против пневмококка рекомендуется начинать с введения 13-валентной вакцины. Следующую прививку рекомендуется проводить через один год, за исключением вышеупомянутых групп повышенного риска, которым проводят повторную прививку через ≤8 нед. Ревакцинацию в возрастной группе 65 лет без коморбидных состояний рекомендуется проводить с интервалом ≥1 года. Напротив, пациентам старше 65 лет с сердечно-сосудистыми заболеваниями и нарушениями метаболизма рекомендуется вакцинация одной дозой PPSV23 или PCV13 с последующей ревакцинацией в срок ≥1 года. Исследования не доказали более высокой эффективности первичной прививки 13- или 7-валентной вакциной с последующей ревакцинацией PPSV23 вследствие угнетения иммунного ответа. Доказана безопасность прививки пневмококковой вакциной одновременно с другими вакцинами при использовании различных шприцев и мест введения. В частности, влияние на эффективность вакцины против сезонного вируса гриппа отсутствовало. Однако результаты исследования свидетельствовали о вероятном снижении эффективности рекомбинантной вакцины против ветряной оспы на фоне прививки против пневмококковой инфекции. Среди побочных симптомов чаще всего отмечали отек и отверждение в месте инъекции, а среди общих нежелательных явлений - лихорадка, утомляемость, головные боли, боли в мышцах и суставах.

Выводы

Учитывая эпидемиологические условия, которые сложились во времена пандемии, вызванной агрессивным штаммом коронавируса, специалисты считают, что своевременная прививка групп риска имеет целью снижение смертности среди населения и контроль нагрузки на медицинские учреждения.

• Мушер Д.М. (2020) Pneumococcal vaccination in adults (https://www.uptodate.com/contents/pneumococcal-vaccination-in-adults)

Жарикова Юлия