Резюме. Обновлены рекомендации Американской академии отоларингологии — хирургии головы и шеи 2019г.
Тонзилектомия — это полное удаление небных миндалин с помощью различных инструментов. Эта операция — одна из наиболее распространенных хирургических процедур в Соединенных Штатах Америки, причем 289 тыс. человек.амбулаторные процедуры проводят ежегодно у детей младше 15 лет. 5 февраля 2019г.в журнале «Отоларингология— хирургия головы и шеи» («Otolaryngol Head Neck Surgery») опубликованы обновленные рекомендации Американской академии отоларингологии — хирургии головы и шеи (American Academy of Otolaryngology) лет в периоперационный период во время проведения тонзиллэктомии.Целью этой мультидисциплинарной установки является определение возможностей улучшения качества в оказании помощи детям, которым проведена тонзиллэктомия, и создание четких и действенных рекомендаций для реализации этих возможностей в клинической практике.
Положение 1.Внимательно наблюдать за появлением повторных инфекций горла
Клиницисты должны рекомендовать внимательно наблюдать за возникновением повторных инфекций горла, если в прошлом году было <7 эпизодов, <5 эпизодов в год в течение последних двух лет или <3 эпизодов в год последние три года.
Цель этого утверждения — избегание ненужного вмешательства у детей с рецидивирующими инфекциями горла. Бдительное ожидание не означает бездействия. Скорее всего, пациентов следует тщательно контролировать во время плановых осмотров, а эпизоды фаринготонзилита четко документировать.Необходимо учитывать, что тонзиллэктомия не обеспечивает значительного клинического улучшения у детей, не соответствующих критериям Paradise (7 эпизодов в прошлом году, 5 эпизодов в год в течение последних двух лет, или 3 эпизоды на год).Рандомизированных контролируемых исследований, доказывающих эффективность тонзиллэктомии у пациентов с рецидивирующим тонзиллитом в течение <12 мес, на сегодняшний день не хватает.
Положение 2.Повторные инфекции должны быть документированы
Клиницисты могут рекомендовать тонзиллэктомию для рецидивирующих инфекций горла с частотой по меньшей мере 7 эпизодов за прошлый год, по меньшей мере 5 эпизодов в год в течение двух лет или по крайней мере 3 эпидоды в течение 3 лет. ≥1 по нижеуказанным критериям: повышение температуры тела>38,3°C, лимфаденопатия шейных лимфатических узлов, постоянное наличие тонзилярного экссудата или положительный тест выделения β-гемолитического стрептококка группы A.
Целью этой рекомендации является определение группы пациентов, отвечающих критериям Paradise для обоснования показания к тонзиллэктомии (таблица). Большинство доказательств свидетельствует о том, что у детей с тяжелым течением заболевания (частые рецидивы) тонзиллэктомия приводит к умеренному улучшению только в первый год после ее проведения, причем наблюдается незначительная разница повышения качества жизни в оперированных по сравнению с теми, кому тонзиллэктомию не проводили.>
| Клинические признаки и эпизоды | Случаи и их частота |
|---|---|
| Минимальное количество повторных эпизодов | ≥3 эпизодов в год за последние 3 года |
| ≥5 эпизодов ежегодно за последние 2 леты | |
| ≥7 эпизодов за предыдущий год | |
| Клинические признаки, являющиеся подтверждением каждого из эпизодов (наличие ≥1 знак) | Температура тела>38,3°C |
| Лимфаденопатия шейных лимфатических узлов (увеличение>2 см) | |
| Постоянное наличие тонзилярного экссудата | |
| Длительное бактерионосительство в ротоглотке (выделение культуры β-гемолитического стрептококка) | |
| Необходимость частого применения антибактериальных препаратов | |
| Каждый эпизод задокументирован в амбулаторной карте пациента или в другой медицинской документации | |
| Если эпизоды задокументированы не полностью, врачу необходимо провести два повторных осмотра рецидивирующей инфекции горла | |
Положение 3. Показания к проведению тонзиллэктомии у пациентов с модифицирующими факторами
Тонзилектомия показана пациентам с рецидивирующей инфекцией, которые не соответствуют критериям для тонзиллэктомии (см.табл.1), но имеют в анамнезе: аллергию или непереносимость многих антибиотиков, синдром-РFAPA (периодическая лихорадка, афт, афт лимфаденит), или>1 случая паратонзилярного абсцесса.
Цель этой рекомендации — учет модифицирующих факторов, которые в результате могут способствовать проведению тонзиллэктомии, несмотря на частоту рецидивов тонзиллита. Такие условия могут быть особенно важны в ситуациях, когда в целом преимущества и риски хирургического вмешательства одинаковы, но индивидуальные особенности (например чрезмерная заболеваемость) могут служить показанием к тонзиллэктомии. Модифицирующие факторы определяются как: индивидуальные особенности болезни, такие как множественная аллергия на антибактериальные препараты, специфические клинические синдромы, такие как PFAPA или рецидивирующий тонзиллит, ассоциированный с паратонзилярным абсцессом.
Тонзилектомия рассматривается как мера для профилактики развития детских аутоиммунных нейропсихических расстройств, связанных со стрептококковыми инфекциями (Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections — PANDAS), хотя и имеют небольшую доказательную базу. В недавнем систематическом обзоре не выявлено никаких рекомендаций или против удаления миндалин специально для менеджмента PANDAS.
Положение 4. Тонзилектомия для менеджмента синдрома обструктивного нарушения дыхания (апноэ) во время сна
Необходимо выяснить у родителей детей с синдромом обструктивного нарушения дыхания во время сна на фоне гипертрофии миндалин о наличии коморбидных заболеваний и возможно их устранение (задержка роста, плохой успеваемости в школе, энурез, астма) счет проведения тонзиллэктомии.
Синдром обструктивного нарушения дыхания во время сна характеризуется периодической частичной или полной обструкцией верхних дыхательных путей во время сна, что приводит к нарушению нормальной оксигенации. Диагноз «синдром обструктивного нарушения дыхания во время сна» у детей базируется на анамнезе, физическом осмотре, аудио/видеозаписи, пульсоксиметрии. Анамнез и физическое обследование – самый распространенный начальный метод диагностики синдрома обструктивного нарушения дыхания во время сна.
Гипертрофия миндалин и аденоидов признана наиболее распространенной причиной синдрома обструктивного нарушения дыхания во время сна у детей. Размер миндалин легко идентифицируется по шкале оценки их размера. Как приведено на рисунке, степень гипертрофии миндалин сама по себе не коррелирует с тяжестью синдрома обструктивного нарушения дыхания во время сна, однако суммарный объем миндалин и аденоидов тесно коррелирует с тяжестью синдрома обструктивного нарушения дыхания во время сна.
Результаты нескольких исследований свидетельствуют, что до 50% детей с синдромом обструктивного нарушения дыхания во время сна имеют вторичный энурез. Выявлено, что поведенческие и нейрокогнитивные проблемы значительно улучшаются после тонзиллэктомии у детей с синдромом обструктивного нарушения дыхания во время сна.
Гипертрофия миндалин I–II степени может вызывать обструкцию дыхательных путей у здоровых детей, особенно имеющих черепно-лицевые аномалии или мышечную гипотонию.
Хотя современные исследования в значительной степени поддерживают использование тонзиллэктомии для терапии при синдроме обструктивного нарушения дыхания во время сна, необходимы дальнейшие рандомизированные контролируемые исследования в разных возрастных группах для лучшего понимания пользы от хирургического лечения.
Положение 5. Показания для полисомнографии
Перед проведением тонзилектомии у детей с синдромом обструктивного нарушения дыхания во время сна необходимо направить на полисомнографию детей в возрасте <2 лет или при наличии у них таких сопутствующих заболеваний: ожирение, синдром Дауна, черепно-лицевые аномалии, нервно-м расстройства, серповидноклеточная анемия или мукополисахаридоз.
Однако это не исключает направление на проведение полисомнографии и тех детей, имеющих повышенный анестезиологический или хирургический риск.
Положение 6. Дополнительные показания к назначению полисомнографии
Полисомнографию необходимо выполнить у детей перед проведением тонзиллэктомии при синдроме обструктивного нарушения дыхания во время сна в случае несоответствия клинических проявлений и результата клинического обследования и отсутствия каких-либо сопутствующих заболеваний, перечисленных в пункте 5>.
Полисомнография может помочь в решении вопроса о необходимости проведения тонзиллэктомии при наличии несоответствия между размерами миндалин и степенью клинических проявлений синдрома обструктивного нарушения дыхания во время сна. Необходимо рекомендовать наблюдение за ребенком в случае незначительного увеличения размера миндалин и нормальных результатов полисомнографии. И наоборот, аномальные результаты полисомнографии поддерживают необходимость операции и могут помочь в процессе принятия решений, поскольку обнаружено, что тонзиллэктомия облегчает течение синдрома обструктивного нарушения дыхания во время сна даже тогда, когда миндалины не являются гипертрофированными.
Положение 7. Тонзилектомия как метод менеджмента синдрома обструктивного апноэ во время сна
Тонзилектомия рекомендована детям с синдромом обструктивного апноэ во время сна, подтвержденного данными полисомнографии.
Проведение тонзиллэктомии не должно основываться исключительно на выводах полисомнографии, необходимо учитывать также анамнез болезни, данные объективного обследования и вероятности того, что тонзиллэктомия улучшит сон и обусловит улучшение клинического состояния в дневное и ночное время. Тонзилектомия у детей с синдромом обструктивного апноэ во время сна может улучшить сон в большинстве из них по сравнению с неоперированными. Эффект наиболее четкий при отсутствии сопутствующей патологии. Однако эти преимущества могут быть практически нивелированы в случае сопутствующих заболеваний, таких как черепно-лицевые, нервно-мышечные, генетические и метаболические нарушения. У детей со значительным количеством сопутствующих заболеваний целесообразность проведения тонзиллэктомии не доказана.
Положение 8. Информирование о синдроме обструктивного нарушения дыхания во время сна
Врачи должны проконсультировать пациентов и родителей и объяснить, что синдром обструктивного нарушения дыхания во время сна может сохраняться после тонзиллэктомии, и потребуется дальнейшая терапия этого заболевания.
Консультирование может быть осуществлено путем обсуждения причин, вследствие которых синдром обструктивного нарушения дыхания во время сна может повторяться после тонзиллэктомии, либо предоставляться в виде информационных брошюр или распечатанного материала. Консультация должна быть задокументирована в медицинской карточке.
Положение 9. Менеджмент периоперационной боли
Клиницисты должны проконсультировать пациентов о важности терапии периоперационной боли, а также о важности наблюдения и проведении повторных осмотров.
Основной причиной осложнений после тонзиллэктомии является орофарингеальная боль, что приводит к уменьшению перорального приема жидкости и приводит к обезвоживанию, дисфагии, нарушению сна, изменению поведения и вероятности повторной госпитализации.
Знакомость пациентов и воспитателей относительно оценки боли должна основываться на зависимости от возраста шкалы боли. Для оценки боли у детей старше 3 лет используют рейтинговую шкалу Вонга-Бейкера (Wong-Baker FACES scale), которая предусматривает определение степени боли по выражению лица на рисунке. Для оценки послеоперационной боли у детей от 2 мес до 7 год используют шкалу FLACC. Для старших возрастных категорий детей используют аналогово-цифровую шкалу с градацией 0-10. Где 0 — боль отсутствует, а 10 — боль максимальная.
Положение 10. Периоперационное применение антибиотиков
Рутинное назначение антибактериальной терапии в периоперационный период детям, перенесшим тонзиллэктомию, не проводят.
Только в случае угрозы возникновения бактериальной лихорадки целесообразно их применение.
Положение 11. Интраоперационный ввод стероидов
Интраоперационно обязательно однократное введение разовой дозы дексаметазона.
Существуют данные о том, что введение однократно интраоперационной дозы дексаметазона у детей, перенесших тонзиллэктомию, приводит к снижению частоты возникновения послеоперационной тошноты и рвоты. Механизм эффективности дексаметазона неизвестен, но может быть связан с его противовоспалительными свойствами. В большинстве исследований, результаты которых опубликованы, применяли дексаметазон в дозе 0,5 мг/кг массы тела.
Положение 12. Стационарное наблюдение пациентов после тонзиллэктомии
Необходимо проводить стационарное наблюдение ночью пациентов после тонзиллэктомии, если их возраст <3 лет или они имеют синдром обструктивного апноэ во время сна (индекс апноэ—гипопное ≥10 обструктивных случаев в час, сатурация кислородом <80%).
Дети в возрасте до 3 лет с синдромом обструктивного апноэ во время сна имеют повышенный риск нарушения дыхания после тонзиллэктомии по сравнению со старшими детьми. Послеоперационный мониторинг предусматривает круглосуточную пульсоксиметрию и респираторную поддержку дыхания при необходимости.
Положение 13. Послеоперационное назначение ибупрофена и ацетаминофена
Необходимо рекомендовать назначение ибупрофена, ацетаминофена или обоих препаратов для контроля боли после тонзиллэктомии.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут обеспечить адекватную анальгезию без существенных побочных эффектов у пациентов педиатрического профиля после тонзиллэктомии. Данные Кокрейнивского обзора, включавшего 1100 детей в исследованиях, свидетельствуют, что НПВП не повышали риск кровотечения по сравнению с плацебо или другими анальгетиками, не изменяли существенно количества периоперационных кровотечений и обусловили ниже
Для оптимизации контроля боли целесообразно использовать комбинированную анальгетическую терапию. Рекомендуется применять ибупрофен 5-10 мг/кг каждые 6-8 часов. Ацетаминофен — в дозе от 10–15 мг/кг каждые 4–6 час с максимальной дозой 75 мг/кг или 4000 мг/сут.>
Положение 14. Послеоперационное назначение кодеина
Назначать кодеин или любой препарат, содержащий кодеин, после тонзиллэктомии детям младше 12 лет не рекомендовано.
Кроме того, необходимо соблюдать осторожность с другими опиоидными препаратами, такими как трамадол и гидрокодон, поскольку они обладают способностью угнетать дыхание. Трамадол противопоказан детям младше 12 лет для купирования боли и младше 18 лет — для контроля боли после тонзиллэктомии, после того как зарегистрированы случаи угнетения дыхания, в том числе со смертельным исходом.
Положение 15 А. Контроль послеоперационного кровотечения
Клиницисты должны наблюдать пациентов после тонзиллэктомии и документировать в медицинской карточке наличие или отсутствие первичного и вторичного кровотечения.
Положение 15 В. Количество пациентов с послеоперационными кровотечениями
Клиницисты должны определять хотя бы ежегодно количество пациентов, у которых обнаруживали первичное и вторичное кровотечение вследствие тонзиллэктомии.
Цель этой рекомендации — контроль собственной документации врача, оценка собственных результатов для уменьшения количества послеоперационных осложнений и усовершенствования хирургической техники.
Определено, что факторы риска, влияющие на риск возникновения послеоперационного кровотечения: возраст пациента, мужской пол, паратонзилярный абсцесс в анамнезе, частые рецидивы острого тонзиллита.
Кровотечение, возникшее в течение 24 ч и связанное с хирургическим вмешательством (тонзилектомия), определяется как первичное и вызванное травмой артерии. Вторичное кровотечение возникает в течение>24 ч (как правило 5–10-е сутки) и обычно связано с отторжением струпа.
Присоединяйтесь к нам в Viber-сообществе, Telegram-канале , Instagram, на странице Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.
- Mitchell R.B., Archer S.M., Ishman S.L. et al. (2019) Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children (update). Otolaryngol Head Neck Surg., 160(Suppl. 1): S1–S42.
Анастасия Маркович