Послеродовые кровотечения: как им предотвратить, как их распознать и остановить?

О командной работе при послеродовых кровотечениях рассказала Agnès Simon, вице-президент Европейской ассоциации акушерок(EMA); старшая акушерка; риск-менеджер и оперативный координатор Университетской больницы Est Parisien (Париж, Франция), координатор направления "Мать и ребенок" проекта "Французский медицинский институт для детей" (Кабул, Афганистан).

Что такое послеродовые кровотечения и почему они возникают?

Послеродовое кровотечение — это потеря ≥500 мл крови в течение третьего периода и первого часа после родов. В случае потери ≥1000 мл послеродовое кровотечение классифицируют как тяжелое.Тяжелые кровотечения (преимущественно послеродовые) вместе с инфекциями, высоким артериальным давлением в период беременности, осложнениями родов и опасными абортами входят в первую пятерку причин материнской смертности. На них приходится более 75% смертельных случаев. A.Simon привела мировые данные относительно частоты послеродового кровотечения: на 1000 родов выявляют 50 аномальных кровотечений (из них 10 тяжелых) и 1 материнскую смерть.

Обычно послеродовые кровотечения возникают внезапно. Они вызваны атонией матки (58%), задержкой плаценты (29%), травмами генитального тракта (частота варьирует от 8 до 20%).Вероятность развития послеродового кровотечения выше у беременных, уже имеющих в анамнезе такое состояние. Следует учитывать, что у случаев послеродовые кровотечения возникают на фоне полного благополучия у женщин, не имеющих факторов риска.Как свидетельствуют данные Французского отчета о материнской смертности (2017), родовые кровотечения - причина материнской смертности №1; почти у 100% они связаны с недостаточным уровнем качества оказанной помощи, и их возникновение можно предотвратить.

Проанализировав собственные ошибки, французские специалисты сделали важные выводы

Вывод 1: задержка с установлением диагноза чаще всего ухудшает ведение пациенток и становится причиной драматических последствий.

Часто не удается распознать внутреннее кровотечение (гемоперитонеум).Случается, что специалисты слишком сосредоточены на контроле артериального давления, мониторинге тахикардии, забывая, что кровотечение может развиваться и на фоне повышенной температуры тела. Повышает потенциальные риски и кесарево сечение.

Вывод 2: взаимодействие специалистов чрезвычайно важно!

Нужны стандартизированные алгоритмы действий, общение между членами команды, обеспечение возможностей для переливания крови, надлежащая подготовка персонала.

Профилактика и диагностика

Для предотвращения послеродового кровотечения вводят утеротоники, например окситоцин 5 МЕ или 10 МО внутривенно (медленно) или внутримышечно (активное ведение третьего периода родов).

>

Диагностировать послеродовое кровотечение тяжело, оно очень обманчиво.Объективно оценить кровопотерю помогают:

• специальные мешки для сбора крови;
• определение массы защитных простыней, которые поглощают кровь и несколько напоминают подгузники;
• контроль жизненно важных признаков (поведения, сознания);
• использование специальных систем прогнозирования MEOWS (Modified Early Obstetric Warning System) или их аналогов.

«Следует помнить, что жизненно важные показатели нарушаются не сразу. Особенно когда речь идет о молодых здоровых женщинах: артериальное давление может оставаться в пределах нормы, пока послеродовое кровотечение не станет тяжелым. Лучший индикатор — частота пульса, это самый ранний патогномоничный признак. Следующие по достоверности — изменение сознания и цвета кожи», — подчеркнула спикер.

Системы прогнозирования MEOWS популярны в Великобритании. Это специальные таблицы, куда вносятся данные о пациентке. Если один из показателей попадает в красную колонку или два — в желтую, это свидетельствует о необходимости усиленного наблюдения, работы мультидисциплинарной команды.

Как улучшить результаты лечения?

После установление диагноза послеродового кровотечения, условно говоря, запускаются часы. Критически важны первые 30 мин, действовать следует быстро, четко и взвешенно. Каждый член команды должен знать, каковы его функции, что он будет делать в непредсказуемой ситуации и когда.Французские рекомендации 2016 г. основываются на мировых исследованиях и практически полностью сопоставимы с руководящими документами других развитых стран, будут отличаться подходы только организацией медицинской помощи — в зависимости от количества персонала, оборудования, финансовых возможностей и т.д.

«Нужно заранее подумать и разработать план, как должна работать команда вашего заведения в конкретных условиях. В частности, можно разместить в родовых залах плакаты со схематически изображенным протоколом действий, минута за минутой, с объяснением, кто это выполняет, и контактами этого специалиста/лаборатории.А еще — собрать все, что нужно при послеродовых кровотечениях (инструментарий, лекарственные средства, документы), на одном передвижном столике на колесах. В идеале обеспечивают наличие такого столика в каждом родильном зале. Но если ваши возможности ограничены, то достаточно одной тележки, ведь ее можно быстро транспортировать в тот зал, где находится пациентка с послеродовым кровотечением, — посоветовала A.Simon. — При наличии послеродового кровотечения также следует обеспечивать профилактику гипотермии».

Обязательна практическая подготовка: начальное обучение для новичков, регулярные тренинги для опытных членов команды. Лучше всего для этого подходит формат симуляционного обучения с последующим обсуждением.По мнению спикера, целесообразно привлекать к дискуссии всех специалистов — акушерок, врачей, лаборантов, работников станции переливания крови, биомедиков, администраторов учреждения, даже санитаров, которые транспортируют пациентку с отделения в отделение. Если навыки неоднократно тренированы и доведены до автоматизма, то и в случае форс-мажора команда сработает идеально.

После выступления состоялась оживленная беседа. Украинские специалисты интересовались французскими подходами и делились собственными наработками. Модераторами дискуссии стали член-корреспондент Национальной академии медицинских наук Украины, профессор Вячеслав Каминский, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктологии Национальной медицинской академии последипломного образования (НМАПО) имени П.Л.Шупика, иОлег Голяновский, профессор и заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №1 НМАПО имени П.Л. Шупика.

К разговору присоединился и профессор Jacky Nizard, президент Европейского совета и коллегии по акушерству и гинекологии (EBCOG), профессор кафедры акушерства и гинекологии Университета Сорбонна (Hôpital Pitié Salpêtrie).

―Кто проводит анализ случаев ведения послеродовых кровотечений?

Agnès Simon(А.S.) В каждой больнице своя тактика. В основном дебрифингом руководит заведующий отделением,а участие в нем принимают все члены команды и сотрудники отделения.

Jacky Nizard(J.N.) Во время симуляционных тренировок дебрифинг проводит фасилитатор (преподаватель, проводящий занятия, тренер). В ежедневной практике разбор клинических случаев происходит редко, только когда что-то пошло по плану (возникли осложнения, смерть пациентки или младенца и т.д.).К анализу приобщаются все специалисты, а наработанные протоколы или изменения к ним остаются в отделении для дальнейшего использования.

— С какой частотой организуются тренинги по ведению послеродовых кровотечений для мультидисциплинарной команды?

J.N.Мы — академический центр, поэтому для наших слушателей в рамках непрерывного медицинского образования обучение проводится дважды в год. Для опытного персонала — один раз в год.

— Используют ли во Франции карбетоцин и транексамовую кислоту для профилактики кровотечений в группах высокого риска?

J.N.Карбетоцина во французских рекомендациях нет, это дополнительная опция. Причина в высокой стоимости препарата.В нашем отделении карбетоцин применяют только при кесаревом сечении при отдельных обстоятельствах (после того как вынули ребенка и пережали пуповину) и во время так называемой послеродовой<. /p>

Транексамовую кислоту используем только у пациенток с кровотечением (одновременно с простагландинами) как терапию второй линии.Когда матка пуста, окситоцин, массаж уже применили, тогда ушиваем промежность, переходим на простогландины и транексамову кислоту.

>

Комментарий украинских специалистов: «В мае 2017г.в журнале «Lancet» были презентованы результаты масштабного рандомизированного исследования WOMAN, включавшего 193 медицинские центры в Африке, Азии , Европе. Ученые установили, что введение 1 г транексамовой кислоты в течение 3 ч после родоразрешения снижает материнскую смертность. Тромботические осложнения, как и негативное влияние на плод, не выявили.Раннее применение транексамовой кислоты может использоваться в качестве профилактики послеродового кровотечения при наличии соответствующих показаний. С целью предотвращения послеродового кровотечения в группах высокого риска назначаем карбетоцин. Это уменьшает количество массивных акушерских кровотечений».

― Используете ли эпфаг альфа?

J.N.Эптаког альфа очень дорог. Франция — небедная страна, однако не может себе такое позволить. Чтобы использовать это средство, анестезиолог должен получить специальное разрешение у заведующего отделением. Даже если такая потребность возникает ночью, все равно приходится звонить по телефону и спрашивать.

Сразу замечу, что разрешения практически не дают, поэтому эптаког альфа почти не используют в акушерстве, по крайней мере, в моей больнице.

— Какова частота послеродовых кровотечений и гистерэктомий в вашем отделении?

J.N.Из года в год они отличаются — 6%, 8%… После того как мы начали использовать мешки для сбора крови, показатель послеродовых кровотечений вырос, поскольку улучшилась их диагностика.

Во время тампонады мы используем специальные баллоны Бакри.После введения их в практику заметили, что частота применения терапии второй, третьей линии резко снизилась, гистерэктомию почти не проводим.

В течение 2018 г. в нашем отделении не выполнено ни одной гистерэктомии. Но были случаи, когда к нам госпитализировали пациенток после гистерэктомии, сделанной в другой больнице.Также у нас зафиксированы случаи эмболизации маточных сосудов с целью устранения массивных послеродовых кровотечений и сохранения матки.

― Какие гемостатические швы вы предпочитаете?

J.N. Ежегодно в нашем отделении происходит около 2500 родов.Имеем дело с пациентками с тяжелыми кровотечениями из других больниц.После того как мы начали использовать баллонную тампонаду (баллоны Бакри), отказались от устаревших швов.

― Как часто вы проводите эмболизацию маточных артерий?

J.N. Эмболизация артерий при родовом кровотечении — третья линия терапевтических вмешательств (после простагландинов, транексамовой кислоты).Если они не сработали, используем эмболизацию. Если диагностировали гемоперитонеум, переходим к оперативным вмешательствам.

― Расскажите, пожалуйста, о тактике при плаценте accreta/increta/percreta.

J.N. Если это плацента accreta, то не выполняем дополнительных вмешательств, поскольку при этом состоянии легко допустить диагностическую ошибку.

Если плацента percreta/increta, возможны два варианта: консервативное лечение (оставляем плаценту внутри и просто «скрещиваем пальцы» с надеждой на лучшее) или решаемся на гистерэктомию. В Франции придерживаются политики консервативного лечения. Но не с позиций сохранения фертильности, а с целью снизить частоту гистерэктомии, которую можно осуществить позже — через 2–3 мес.

― Целесообразна ли баллонная окклюзия аорты при плаценте percreta?

J.N. Мы не используем эту методику, поскольку имели несколько сложных инцидентов. Даже в сопровождении радиологических исследований этого не делаем. Но решение принимается отдельно каждым медицинским учреждением.

Подводя итоги дискуссии, украинские и французские эксперты пришли к общему знаменателю: в отношении послеродовых кровотечений целесообразно придерживаться прогностически-профилактического подхода, а , когда даже реанимационные мероприятия оказываются бессильными из-за ДВС-синдрома, коагулопатии.

Подписывайтесь на нас вViber-сообществу, Telegram-каналы, на страницеFacebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.

Ольга Радучич,
фото предоставлены организаторами