Резюме. Травма груди и проникающие ранения сердца: клинический анализ 240случаев
Проникающие ранения грудной клетки, сопровождающиеся травмой перикарда и сердца, по-прежнему остаются серьезной хирургической проблемой.Сопровождаясь высокой летальностью, проникающая травма сердца представляет серьезную клиническую проблему для бригад и отделений неотложной помощи, хотя имеет невысокую частоту и составляет, по данным Национального банка данных о травмах Американского колледжа хирургов (ACS), около 0,16% ран. Повреждения сердца при проникающих травмах грудь отмечают с частотой 6,4%.Грудная клетка при этом является одной из наиболее частых травмируемых зон. Исторически так сложилось, что травма сердца считалась смертельной и неизлечимой. Даже сейчас около 90% пациентов умирают по пути в больницу или вскоре после госпитализации. Поэтому достоверной статистики по поводу результатов эффективности помощи пострадавшим на сегодняшний день нет. Данные очень противоречивы.Выживаемость составляет 3–84% и во многом зависит от гемодинамических расстройств, общего состояния при поступлении, вида используемого оружия, характеристики полученных повреждений, объема и сложности хирургического вмешательства. Особенности травматизма во многом зависят от социально-экономического развития региона.Так, закрытая травма грудной клетки чаще отмечается в развитых странах, а повреждение сердца в этих случаях— у 30% пострадавших. При этом смертность не превышает 2%, а летальность пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи в состоянии шока после проникающего ранения грудной клетки, сопровождающегося травмой сердца, составляет 35%.Соотношение огнестрельных и колотых ран составляет 2:1, что также во многом зависит от местных и социально-экономических особенностей региона.
Южноамериканские страны традиционно ассоциируются с высокой степенью насилия, что порождает высокий уровень бытового и другого травматизма.Опыт более чем 10-летнего оказания помощи пострадавшим при ранениях органов грудной полости и сердца может быть хорошим примером организации и совершенствования помощи этой тяжелой категории пациентов.Результаты анализа, выполненного доктором Андреасом Изаза-Рестреппо, Богота, Колумбия, опубликованы в «Международном журнале неотложной хирургии» («World Journal of Emergency Surgery») июне 2017г.Для более полного соответствия международным требованиям автор пользовался классификацией повреждений органов грудной полости, предложенной Американской ассоциацией хирургии травмы (ASST), приведенной ниже в таблице.Таблица. Травма сердца и перикарда в соответствии с классификацией, предложенной ASST
| Класс | Характер повреждения |
|---|---|
| I | Тупая травма сердца с незначительными изменениями на электрокардиографии (ЭКГ) (неспецифические изменения сегмента ST или зубца T;синусовая тахикардия с частыми желудочковыми или предсердными экстрасистолами). Тупая или проникающая рана груди с повреждением перикарда без повреждения сердца, развития тампонады или аневризмы сердца |
| II | Тупая травма сердца с нарушением ритма сердца/блокады (нарушение проведения по правой или левой ветви пучка Гиса, блокада передней левой ветви пучка Гиса или полная атриовентрикулярная блокада); ишемические изменения на ЭКГ (депрессия> или инверсия зубца (T) без сердечной недостаточности. Травма перикарда без развития тампонады, поверхностная травма миокарда левого желудочка без проникновения в его полость |
| III | Тупая травма сердца с устойчивым (≥5 уд./мин) или частыми желудочковыми экстрасистолами.|
| IV | Тупая или проникающая травма сердца с развитием недостаточности аортального или митрального клапана.
Тупая или проникающая травма сердца с повреждением правого желудочка, правого или левого предсердия |
| V | Тупая или проникающая травма сердца с развитием проксимальной окклюзии коронарной артерии. Тупая или проникающая травма левого желудочка, вызвавшая его перфорацию. Множественные повреждения правого желудочка, правого или левого предсердия с утратой <50% их массы (объема) |
| VI | Прямое повреждение с разрывом сердца: проникающая травма, вызвавшая разрушения (потерю)>50% мышечной массы камер сердца |
Средний возраст потерпевших составил 27,8±9,1 года, в большинстве (n=231 (96,2%)) это мужчины. Общая смертность составила 14,6% (n=35). Проникающие ранения неогнестрельного характера составили 223 (93%) случая, летальность - 11,7%. Среди 17 случаев огнестрельных ранений смертность составила 41,2%.В 150 (62,3%) случаях с диагностической целью выполнен перикардиоцентез (пункция перикарда): в 11 — при огнестрельных ранениях и 139 — при проникающих ранениях.
Гемодинамические нарушения были разной степени выраженности.Без признаков острого расстройства гемодинамики было менее половины пострадавших— 44% (n=106), появления шока 2–3 степени— 34% (n=82) и 18% (n=44) — находились в пограничном или агональном состоянии. В состоянии клинической смерти доставлено 3% (n=8) потерпевших.Тампонада сердца обнаружена у 67% (n=161) пострадавших и отмечалась приблизительно одинаково как при огнестрельных, так и при ранениях другой природы. Средний интервал между травмой и хирургическим вмешательством составлял 60 мин. В 73,6% случаев это время составляло менее 120 мин и существенно влияло на конечный результат.
Основываясь на системе OIS-AAST, проведен анализ результатов лечения.У 33% (n=79) пациентов установлен II класс повреждений и летальность 2,5%; у 13,3% (n=32) — III класс и летальность 12,5%; 29,2% (n=70) потерпевших доставлены с IV классом повреждений и летальностью 20%; 24,5% (n=59) имели V класс и смертность 25,4% (n=15 из 59).Травма правого желудочка и правого предсердия была более частой, чем левого желудочка и предсердия— 53 и 32%, 10 и 5% случаев соответственно. Из 106 пациентов, госпитализированных с нормальным гемодинамическим статусом, 71 (67%) имели сердечные повреждения II класса; 15 (14%) - IV и 13 (12,5%) пациентов - V класса. У 45% (n=108) потерпевших были повреждения только миокарда.
Как подчеркивают авторы, наиболее часто травма приходилась на желудочки сердца— 204 (85%), с более частым повреждением правого желудочка. Особое влияние на летальность оказывает тип оружия и величина гемодинамических расстройств, а также обширность повреждения.Так, смертность при проникающих ранениях неогнестрельного характера и нормальной гемодинамике составила 1% (n=1 из 99), тогда как в группе огнестрельных повреждений она была 28,6% (2/7). Тем не менее при скрупулезном анализе авторы пришли к заключению, что различия в летальности больше обусловлены временным фактором, а не типом оружия и обширностью поражения.Вторым возможным объяснением высокой смертности при огнестрельных поражениях является высокая вероятность других повреждений— торакоабдоминальные (52,9%), грудной клетки и ее органов (18%) и органов брюшной полости(1%). Существенное влияние на развитие ранней летальности имеет также не устраненная тампонада сердца, повышая ее почти в 2 раза.
Поэтому авторы прибегали к частому проведению диагностической торакотомии для создания перикардиального окна у 62,3%. В связи с этим срединная стернотомия, по мнению авторов, дает наилучший доступ ко всем камерам сердца. Хотя выбор хирургического подхода зависит от опыта хирурга, ожидаемых травм и сопутствующих повреждений и возможной траектории раневого канала.Заключение авторы подчеркивают, что несмотря на полученные ими хорошие результаты лечения— общая выживаемость около 85%, невозможно считать сопутствующее повреждение сердца при проникающих ранениях груди простой проблемой. Повреждение сердца предполагает от хирурга и всей бригады четкой и слаженной работы, а также понимания гемодинамических нарушений.Фактор времени имеет огромное влияние на конечный результат. К сожалению, большинство погибают по пути или на месте травмы, оставаясь без помощи.В заключение авторы подчеркивают:
- желудочки сердца наиболее часто повреждаются, при этом правый повреждается в 2 раза чаще;
- неустраненная тампонада сердца повышает летальность при проникающих ранениях сердца почти в 2 раза;
- срединная стернотомия и перикардиальное окно являются наиболее оптимальным подходом хирургического лечения при тампонаде.
- Исаза-Ререстпо А., Боливар-Саэнз Д.Ж.,Таразона-Лара М., Tovar J.R. (2017) Penetrating cardiac trauma: analysis of 240 cases from a hospital in Bogota, Colombia. World J. Emerg. Surgy, 12(12): 26.
Александр Осадчий