Резюме. И может быть сокращена с целью снижения резистентности патогенных микроорганизмов
В последнее десятилетие лечение пациентов с инфекцией мочевыводящих путей осложнилось антимикробной резистентностью наиболее распространенных уропатогенов— энтеробактерий.При сегодняшней нехватке новых классов противомикробных препаратов необходимо разработать стратегию поддержания эффективности доступных антибиотиков.
Для контроля антибиотикорезистентности важны не только адекватная диагностика, но также выбор оптимальной продолжительности и интенсивности лечения.Сокращение курса антимикробной терапии снижает нагрузку на микробиом кишечника, что является преимуществом как для пациента, так и для окружающей среды.Предшествующие исследования длительности применения антибиотиков при инфекционно-воспалительных заболеваниях мочеполовой системы, пиелонефрите в частности, были сфокусированы на впервые обратившихся с данной проблемой женщин молодого возраста, и главной целью ставили определение оптимальной продолжительности терапии. продолжительности лечения. В отношении мужчин, пациентов пожилого возраста и случаев, отягощенных сопутствующими заболеваниями или бактериемией, подобные исследования не проводились.В апрель 2017 г. в журнале «BMC Medicine» учеными Нидерландов опубликованы результаты рандомизированного плацебо-контролируемого двойного слепого, неменьшей эффективности, многоцентрового исследования антибиотикотерапии в разнополой группе пациентов Работа выполнена при грантовой поддержке Фонда Франье (Franje Foundation) и Исследовательского фонда Броново (Bronovo Research Fund).
Предшествующее работе авторов и рандомизированное плацебо-контролируемое исследование показало, что острый неосложненный пиелонефрит у женщин любого возраста можно безопасно и эффективно лечить с помощью пероральной формы ципрофлоксацина за 7 дней. Авторы попытались проверить эффективность предложенной схемы лечения в отношении мужчин и пациентов с инфекционно-воспалительным синдромом мочеполовой системы, отягощенным сопутствующими патологиями, как наиболее широко распространенному варианту заболевания мочевыводящих путей.
Среди других фторхинолонов ципрофлоксацин характеризуется сильной антимикробной активностью по отношению к широкому спектру восприимчивых грамотрицательных уропатогенов, что делает его препаратом выбора как для амбулаторного, так и для стационарного лечения. Ципрофлоксацин обладает хорошей резорбцией в кишечнике и высокой биодоступностью. Однако в некоторых странах микробная резистентность к этому препарату достигает 40–50%. Такие результаты подчеркивают важность контроля над устойчивостью к противомикробным препаратам, включая оптимизацию длительности курсовой терапии, которая может исключать применение пероральных фторхинолонов в качестве препаратов выбора для эмпирического лечения.Сильной стороной данной работы является ее прагматический характер, отражающий повседневную клиническую практику, охватывающую пациентов независимо от пола, возраста и сопутствующих заболеваний, за исключением тяжелых патологий почек, аллергии к антибактериальным препаратам и беременности. В исследовании были задействованы несколько клиник, включая университетский госпиталь, и врачи общей практики, которые зарегистрировали около ¼ всех участников. Таким образом удалось создать репрезентативную группу пациентов с острыми внебольничными инфекционно-воспалительными заболеваниями мочеполовой системы, включающими острый пиелонефрит, инфекционный простатит и уросепсис. Более 55% участников изначально были госпитализированы с предварительным диагнозом уросепсиса, а в отношении большего числа пациентов присутствовала бактериемия.
Первой конечной точкой исследования была оценка короткосрочного эффекта лечения через 10–18-дневный срок после окончания курса антибиотикотерапии. Главными критериями было отсутствие повышения температуры тела, устранение симптомов или их улучшение по крайней мере на 2 пункта по 6-балльной шкале (от «0» до «5») без дополнительной антимикробной терапии в целях предотвращения рецидива инфекционно-воспалительного. Показатели бактериологического исследования оценивали в тот же период и через 70–84 дня после курсовой антибиотикотерапии (кумулятивный клинический эффект). Позитивным считали результат выведения уропатогена без рецидива бактериурии (рост патогенов <10·4 КОЭ/мл у женщин или<10·3 КОЭ/мл у мужчин в отсутствии лейкоцитурии).При анализе долгосрочного эффекта лечения учитывали: смертность от всех причин, частоту возникновения побочных эффектов, фиксируемую на 10–18-й день и через 70–84 дня после лечения, а также частоту рецидивов заболевания. Кроме того, результаты проанализированы как стратифицированные по определенным подгруппам: мужчины, пациенты с миксинфекцией, с бактериемией, лица пожилого возраста.
Обнаружено, что у женщин кратковременный клинический эффект излечения на 7-й и 14-й день был на уровне 94 и 93% соответственно. Разница в скорости излечения составляла 0,9%. В группе мужчин этот результат отличался и составил 86 и 98% на 7-й и 14-й день соответственно.
В целом полученные данные подтверждают, что в настоящее время 14-дневный курс лечения фторхинолонами является минимальным периодом, необходимым для оптимальной терапии при инфекционно-воспалительных заболеваниях мочеполовой системы у мужчин.
Авторы отмечают, что через 70–84 дня после лечения наблюдали показатели, аналогичные стадии 7–14-го дня наблюдений в обеих группах. Иными словами, потребность в дополнительной антибиотикотерапии в отдаленный период наблюдения аналогична, независимо от длительности первоначального курса лечения. Учитывая принципы антибиотикотерапии, этот вывод является аргументом для уменьшения длительности повторного курса лечения мужчин до 7 дней.
Учитывая последовательность собственных выводов и результаты второго недавнего исследования по этому вопросу, авторы заключают, что для женщин с инфекционно-воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей, независимо от их тяжести и сопутствующей патологии, оптимальным является 7-дневный курс перорального приема. включая женщин, первоначально лечившихся β-лактамами посредством внутривенного введения. Препаратом выбора для стационарного и амбулаторного лечения назван ципрофлоксацин, широкий спектр антимикробной активности действия которого способен предотвратить возможные рецидивы вследствие чрезмерной активности энтеробактерий.
В группе мужчин эффективность 7-дневного курса антибиотикотерапии при инфекционно-воспалительных заболеваниях мочеполовой системы уступает 14-дневному курсу по анализу короткосрочного клинического результата. Однако при длительном наблюдении в той группе мужчин, для которых 7-дневный курс приема антибиотиков был результативным, эффективность терапии не уступала результатам 14-дневного курса.
- Nieuwkoop C., Stalenhoef J.E., Starre W.E. et al. (2017) Treatment duration of febrile urinary tract infection: pragmatic randomized, double-blind, placebo-controlled non-inferiority trial in men and women. BMC Medicine, Apr. 3.
Александр Гузой