Резюме. Алгоритм действия врача-онколога при базальноклеточном раке кожи.
Диагноз «Базальноклеточный рак кожи» устанавливается на основе визуального осмотра, дерматоскопии и подтверждается патогистологическим исследованием в учреждениях специализированной помощи или подразделениях учреждений здравоохранения, в которых осуществляется специальное противоопухолевое лечение (далее — учреждения специализированной помощи).
В случае прогрессирования заболевания, когда отсутствуют показания к продолжению специального лечения, пациенты нуждаются в адекватном обезболивании согласно Унифицированному клиническому протоколу паллиативной медицинской помощи при хроническом болевом синдроме и другими мерами по паллиативной помощи, а также симптоматического лечения.
Диагностика базальноклеточного рака кожи
Диагностика базальноклеточного рака заключается в подтверждении с помощью морфологического метода наличия злокачественного новообразования. Обязательно определение распространения патологического процесса и установления стадии.
Основным критерием для планирования лечения в случае базальноклеточного рака кожи является стадия заболевания, возраст больного и локализация опухоли.
Существующие методики предоперационной диагностики базальноклеточного рака кожи (дерматоскопия, биопсия опухоли) на сегодняшний день могут предоставить полную информацию.
Действия врача
1.сбор анамнеза, включая длительность заболевания, симптомы заболевания и их развитие; терапию, проведенную на догоспитальном этапе с момента начала заболевания; перенесенные заболевания, оперативные вмешательства, предварительное противоопухолевое лечение.
2.Физикальное обследование, которое включает измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений, температуры тела, частоты дыхания, роста и массы тела, осмотр за органами и системами (уделить особое внимание осмотру кожи и слизистой оболочки (цвет), аускультации сердца и легких, пальпации живота, пальпации периферических лимфатических узлов).
3.Верификация диагноза:
- Эксцизионная или инцизионная биопсия проблемного участка с последующим цитологическим или патогистологическим исследованием материала.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) лимфатических узлов при необходимости с последующей аспирационной пункционной биопсией.
Верификация диагноза
В большинстве случаев можно клинически диагностировать базальноклеточный рак кожи. Точность диагностики повышается при хорошем освещении и увеличении, а также при использовании дерматоскопии, которая в некоторых случаях может быть очень полезна.
Базальноклеточный рак кожи I и II стадии
- УЗИ брюшной полости и рентгенография грудной полости.
- УЗИ лимфатических узлов с последующей аспирационной пункционной цитологией.
Базальноклеточный рак кожи III и IV стадии
Компьютерная томография (КТ) головы, брюшной полости, органов грудной клетки (ОГК) и малого таза.
Действия врача
План лечения составляется с участием онколога, химиотерапевта и лучевого терапевта.С целью уточнения стадии злокачественного процесса и обоснования плана лечения пациента, если это не было выполнено на предварительном этапе медицинской помощи, необходимы:
- Лабораторные исследования: развернутый общий анализ крови, биохимический анализ крови с определением печеночных, почечных проб, белковых фракций, электролитов, глюкозы крови, коагулограмма крови — протромбиновый индекс, предшественники факторов свертывания крови.
- Инструментальные исследования: электрокардиограмма, рентгенография ОГК в двух проекциях, УЗИ брюшной полости и таза, КТ головного мозга (по показаниям) (табл.1–3).
система классификации Американского объединенного комитета рака (AJCC), 2012
| Стадия 0 | Tis | N0 | M0 |
| Стадия I | T1 | N0 | M0 |
| Стадия II | T2 | N0 | M0 |
| Стадия III | T3 | N0 | M0 |
| T1 | N1 | M0 | |
| T2 | N1 | M0 | |
| T3 | N1 | M0 | |
| Стадия IV | T1 | N2 | M0 |
| T2 | N2 | M0 | |
| T3 | N2 | M0 | |
| Любая Т | N3 | M0 | |
| T4 | Любое N | M0 | |
| Любая Т | Любое N | M1 |
| Новообразование | Описание |
|---|---|
| Актинический кератоз (сенильный кератоз) | Частые множественные образования, имеющие жесткие роговые чешуи, которые спаяны с кожей. Болеют пожилые люди, имеющие I–II фототип |
| Гемангиома (кавернозная тромбованная гемангиома) | Куполовидная папула красного, вишневого или фиолетового цвета. При диаскопии бледная |
| Дерматофиброма | Плотный узел, обычно диаметром <6 мм. Границы размыты. Самая частая локализация — конечности. Когда кожу с боков опухоли слегка сжимают большим и указательным пальцами, узел проваливается внутрь |
| Лентиго (юношеское и старческое) | Пятно диаметром от 2 мм до нескольких сантиметров коричневого или темно-коричневого цвета. Пределы четкие. Старческое лентиго локализуется на открытых участках тела (лицо, тыльная поверхность кистей), окрашенное неравномерно, что хорошо видно под перхотью. Юношеское лентиго имеет равномерную окраску |
| Сложный приобретенный неоклеточный невус | Куполовидная папула круглой или овальной формы с четкими ровными границами. Цвет — от телесной до темно-коричневой, окрас относительно равномерный. Поверхность гладкая, реже — бородавчатая |
| Стареча кератома | Папула, бляшка или узел с четкими границами и бородавчатой поверхностью. Цвет — от телесного до темно-коричневого. Образования выпуклые, как приклеенные к коже, чаще множественные |
| Характеристика | Низкий риск | Высокий риск |
|---|---|---|
| Локализация/размер | Зона А <20 мм | Зона А ≥20 мм |
| Зона Б <10 мм | Зона Б ≥10 мм | |
| Зона В <6 мм1 | Зона В ≥6 мм1 | |
| Границы опухоли | Хорошо выражены | Плохо выражены |
| Первичная или рецидивирующая опухоль | Первоначальная | Рецидив |
| Иммуносупрессия | (–) | (+) |
| Зона предварительного ионизирующего облучения | (–) | (+) |
| Гистологические признаки | ||
| Подтип | Узловой2, Поверхностный | Агрессивный характер роста3 |
| Врастание в магистральные нервы | (–) | (+) |
| Зона А | Тулубь и конечности (исключая стопы, ладони, ногтевые пластинки и лодыжки) |
| Зона Б | Щеки, лоб, волосистый участок головы, шея |
| Зона В | «Маска»— участок лица (центральная часть, веки, брови, периорбитальный участок, нос, губы [кожа и кайма], подбородок, нижняя челюсть, околоушная и заушный участок, уши), наружные половые органы, стопы и ладони |
Гистологическое исследование — минимальные требования
При проведении гистологического исследования первичного очага базальноклеточного рака кожи в выводе должны быть описаны следующие характеристики:
- Определение подтипа базальноклеточного рака кожи (микронодулярный, инфильтративный, склерозирующий, склеродермовидный, или десмопластический, поверхностный и узловой).
- Оценка краев резекции на наличие опухолевых клеток.
- Определение уровня прорастания опухоли в близлежащие ткани (подкожно-жировая клетчатка, мышцы, нервы, кости).
При проведении гистологического исследования метастазов базальноклеточного рака кожи в регионарных лимфатических узлах должно быть указано:
- Количество удаленных лимфатических узлов.
- Количество пораженных лимфатических узлов.
- Наличие/отсутствие поражения капсулы лимфатического узла и окружающих тканей.
Дифференциальный диагноз
Своевременность ранней диагностики первичного базальноклеточного рака кожи в значительной степени зависит также от адекватной дифференциальной диагностики. Из патологических процессов кожи, которые чаще всего симулируют базальноклеточный рак кожи, можно выделить следующие:
1. Актинический кератоз.
2. Невусы: галоневус.
3. Гемангиома: кавернозные тромбированные гемангиомы.
4. Атерома.
5. Доброкачественные опухоли кожи: папиллома, кератоакантома, пиогенная гранулема, аденомы, цистаденомы, эпителиомы, ангио-, дермато-, нейрофиброматоз.
6. Предраковые опухоли эпидермиса: себорейная кератома.
7. Злокачественные опухоли кожи: плоскоклеточный рак, беспигментная меланома, саркома Капоши, фибро-, лейомио- и лимфосаркома, лимфома кожи, аденокарцинома из придатков кожи.
8. Дерматовенерологические заболевания: грибковое поражение ногтевого ложа пальцев (онихомикоз), внеполый твердый шанкр.
9. Травмы: трофическая язва.
10. Метастазы опухолей других локализаций: рак легких, пищевода, желудка, поджелудочной железы, молочной железы, яичников, почек, меланомы.
Существует описание образований, требующих дифференциальной диагностики с базальноклеточным раком кожи (см. табл. 2).
Прогностические факторы:
- локализация и размер опухоли;
- состояние ее границ;
- вид опухолевого поражения (первичный или рецидив);
- иммуносупрессия и предшествующее воздействие ионизирующего излучения.
Все эти особенности распределяют клинические случаи на две основные группы — базальноклеточный рак кожи низкого и высокого риска возникновения рецидива (см. таблицу 3).
Госпитализация
На третичную (высокоспециализированную) медицинскую помощь пациентов с подозрением на базальноклеточный рак кожи направляет врач общей практики — семейный врач, дерматолог, районный онколог, другой специалист.
Диагноз «базальноклеточный рак кожи» в некоторых случаях нуждается в госпитализации пациента для проведения инвазивных диагностических процедур, специального лечения при отсутствии противопоказаний.
Действия врача
Ознакомить пациента с перечнем возможных вмешательств, ожидаемыми рисками и получить перед госпитализацией в стационар Информированное добровольное согласие пациента на проведение диагностики, лечение и на проведение операции и обезболивание (форма №003-6/о) персональных данных (Вложенный листок к учетной форме №003-6/о).
Лечение при базальноклеточном раке кожи
Специальное лечение в случае базальноклеточного рака кожи проводится в зависимости от распространенности опухолевого процесса (стадии), общего состояния пациента, возраста, сопутствующей патологии и включает как хирургические, так и нехирургические методы лечения.
При базальноклеточном раке кожи существуют несколько методов лечения, хотя основным методом является хирургический. Обычно цель лечения — удаление опухоли таким образом, чтобы косметический результат был приемлем для пациента.
Лечение при локальных стадиях базальноклеточного рака кожи низкого риска рецидива (рис. 1)
1. Адекватное иссечение первичной опухоли в пределах здоровых тканей с отступлением 0,5-1 см:
- Модифицированные варианты резекции возможны для сохранения функции при базальноклеточном раке кожи пальцев или ушной раковины.
- Нерекомендуемое рутинное выполнение профилактической лимфаденэктомии или проведение лучевой терапии на регионарные лимфатические узлы.
2. Кюретаж и каутеризация (рекомендуется для лечения при базальноклеточном раке кожи низкого риска).
3. Криодеструкция (рекомендуется для лечения при базальноклеточном раке кожи низкого риска). Желательно использовать аппаратную криодеструкцию, позволяющую проводить интенсивную и достаточно глубокую деструкцию ткани с достижением критической температуры повреждения клеток опухоли. Классический протокол криодеструкции включает два цикла замораживания по 40–60 с с перерывом на оттаивание в течение 60–90 с между циклами. При большом размере опухоли длительность циклов может быть увеличена пропорционально объему опухоли. При необходимости предварительно перед процедурой криодеструкции может проводиться кюретаж новообразования. Криодеструкция не является методом выбора лечения базальноклеточного рака кожи на лице с высоким риском рецидивирования.
4. Топическая иммунотерапия: имиквимод 5% (эффективный метод лечения первичных небольших поверхностных базальноклеточных карцином (БКК), в случае невозможности проведения хирургического лечения или для достижения лучшего косметического эффекта), в аналогичных случаях возможно использование локальной интерферонотерапии (см. таблицу 3). 5% имиквимод в форме крема наносят топически (местно на участок поражения), захватывая 1–2 мм окружающей непораженной кожи, 1 раз в сутки с экспозицией на 8 год 5 дней на неделю—общая продолжительность курса. После 8 ч экспозиции крем желательно смывать для уменьшения нежелательных воспалительных реакций. Во время лечения кремом имиквимод необходимо 1 раз в 2 недели проводить контрольный осмотр для оценки терапевтического эффекта. После окончания курса лечения и восстановления эпидермального барьера кожи для контроля излечимости может проводиться контрольная цифровая дерматоскопия или панч-биопсия при необходимости.
5. Фотодинамическая терапия (ФДТ) рекомендована при лечении местно-распространенных форм базальноклеточного рака кожи, для лечения в случае образований, локализованных в сложных анатомических участках, таких как кончик носа, переносицы, участки губ, параорбитальный участок. ФДТ можно использовать для лечения склеродермоподобной формы базальноклеточного рака кожи, трудно поддающейся лечению традиционными методами. ФДТ проводят с использованием фотосенсибилизатора (ФС), действующее вещество — хлорин Е6, который при внутривенном введении избирательно накапливается в клетках опухоли. Этот препарат вводят внутривенно из расчета 2,5 мг/кг массы тела. Через 3 ч отмечают максимальное накопление ФС в опухоли, после чего проводят облучение лазером с длиной волны 660 нм. Общая доза облучения составляет 450–600 Дж/см2. При необходимости процедуру ФДТ проводят повторно через 2–3 нед. Также с помощью ФДТ можно проводить флуоресцентную диагностику. Она позволяет четко определить распространенность опухолевого процесса. Накопление ФС клетками опухоли визуализируется ярко-малиновым цветом при облучении светом с длиной волны 405 нм. ФДТ позволяет добиться хорошего косметического эффекта, особенно в анатомически сложных участках.
6. Лучевая терапия (рекомендуется при лечении рецидивирующей БКК при невозможности проведения радикального хирургического удаления), принципы радиотерапии базальноклеточного рака кожи—см. табл. 2.
Лечение при локальных стадиях базальноклеточного рака кожи высокого риска рецидива (рис. 2)
1. Адекватное иссечение первичной опухоли в пределах здоровых тканей с отступлением 0,5-1 см (рекомендуется при лечении базальноклеточного рака кожи как низкого, так и высокого риска).
2. ФДТ (рекомендовано для лечения при базальноклеточном раке кожи либо для достижения лучшего косметического эффекта, либо для лечения местно-распространенных форм).
3. Лучевая терапия (рекомендовано для лечения при рецидивном базальноклеточном раке кожи при невозможности проведения радикального хирургического удаления), принципы радиотерапии базальноклеточного рака кожи представлены в табл. 4.
| Диаметр опухоли | Граница отступления | Варианты электронно-лучевой дозы и фракционирование |
|---|---|---|
| ≤2 см | 1—1,5 см | 64 Гр в 32 фракциях за 6–6,4 недель |
| 55 Гр в 20 фракциях за 4 недель | ||
| 50 Гр в 15 фракциях за 3 недель | ||
| 35 Гр в 5 фракциях за 5 дней | ||
| >2 см | 1,5-2 см | 66 Гр в 33 фракциях за 6–6,6 недель |
| 55 Гр в 20 фракциях за 4 недель |
Лечение при базальноклеточном раке кожи ІІІ стадии
1. Вырубка опухоли в пределах здоровых тканей.
2. Регионарная лимфаденэктомия.
3. Профилактическая лучевая терапия рекомендована на зону удаленных лимфатических узлов в таких случаях:
- метастазы в ≥4 и лимфатических узлах;
- экстракапсулярные поражения лимфатических узлов;
- размер пораженного лимфатического узла>3 см;
- при местно-распространенной форме (Т3), не подлежащей хирургическому лечению, ФДТ или лучевая терапия (см. табл. 4).
Лечение при базальноклеточном раке кожи IV стадии
1. Минимальная терапия.
Для первой линии терапии диссеминированного базальноклеточного рака кожи могут быть использованы режимы монохимиотерапии (табл.5).
| Название препарата | Дозы и прием препарата | Период повторения |
|---|---|---|
| Цисплатин | 80 мг/м2 внутривенно 1 день | Каждые 3 недели |
2. Таргетная терапия.
При исчерпании всех возможностей хирургического и радиологического лечения возможно применение висмодегиба (табл.6).
| Название препарата | Дозировка препарата | Период приема |
|---|---|---|
| Висмодегиб | Перорально 150 мг/сутки | Непрерывно до прогрессирования заболевания или развития неприемлемой токсичности |
Базальноклеточный рак кожи у беременных, заместительная гормональная терапия
Хирургическое лечение проводят обычным образом.
Женщинам репродуктивного возраста необходимо предоставить соответствующую консультацию о возможности рецидива в будущем, чтобы вместе со своим партнером на основании полученной информации они могли принять решение о контрацепции. Эти социальные и родственные обстоятельства также касаются пациентов мужского пола, партнерши которых беременны или намерены забеременеть.
В период беременности, особенно в III триместр, необходимо избегать рентгеновского обследования для установления стадии опухоли. Такое исследование можно провести с помощью ядерной магнитно-резонансной визуализации, но если есть такая возможность, то предпочтение отдается КТ-сканированию.
Поскольку химиотерапия не имеет выраженных преимуществ при IV стадии болезни, то ее применение в период беременности требует всестороннего обсуждения. В триместр беременности вообще не следует применять химиотерапевтических препаратов.
После родов пациенток с IV стадией заболевания необходимо провести исследование плаценты на базальноклеточный рак кожи.
Информация о беременности и заместительной гормональной терапии
Беременность при базальноклеточном раке кожи:
- Прогноз не ухудшается.
- Отсутствие роста риска негативного последствия как для матери, так и для ребенка.
Беременность при прогрессирующем базальноклеточном раке кожи:
- На IV стадії хвороби можливе метастазування як у плаценту, так і в плід.
Пероральні контрацептиви та базальноклітинний рак шкіри:
- Відсутність зростання ризику базальноклітинного раку шкіри.
Замісна гормональна терапія:
- Відсутність зростання ризику базальноклітинного раку шкіри.
- Прогноз не погіршується.
Действия врача
1. Призначити спеціальне лікування та обстеження у процесі лікування залежно від стадії пухлини.
2. Моніторинг стану пацієнта, виявлення побічних ефектів спеціального протипухлинного лікування, симптоматичне лікування, лікування супутньої патології та ускладнень.
3. Рання реабілітація.
4. Рання третинна профілактика.
4.1. Рання третинна профілактика полягає в запобіганні виникненню раннього рецидиву та ускладнень, пов’язаних із лікуванням, зумовлена вибором адекватного плану лікування та якісного виконання кожного етапу.
4.2. Протягом перебування у стаціонарі розробляється програма третинної профілактики (довгострокової).
Виписка з рекомендаціями
після госпіталізації
При виписуванні пацієнту надається виписка з медичної карти стаціонарного хворого на злоякісне новоутворення (форма № 027-1/о), яка містить інформацію про отримане лікування, особливості перебігу захворювання, рекомендації щодо подальшого лікування та спостереження.
Виписка пацієнта планується відповідно до критеріїв:
1. Завершення запланованого обсягу терапії.
2. Відсутність ускладнень терапії, що потребують лікування в стаціонарі.
3. Неможливість продовження спеціальної терапії у зв’язку з розвитком протипоказань.
Действия врача
1. Оформити Виписку з медичної карти стаціонарного хворого на злоякісне новоутворення (форма № 027-1/о).
2. Надати пацієнтам, які перенесли спеціальне лікування, інформацію про можливі віддалені побічні ефекти лікування, необхідність проведення періодичних обстежень відповідно до плану диспансеризації.
3. Надати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень.
Диспансерное наблюдение
У зв’язку з небезпекою виникнення рецидиву та/чи іншої пухлини пацієнти підлягають диспансеризації в закладі високоспеціалізованої медичної допомоги, в якому отримували лікування, або за місцем реєстрації.
Пацієнти з базальноклітинним раком шкіри підлягають диспансерному спостереженню пожиттєво. Обстеження відповідно до плану диспансеризації сприяє ранньому виявленню рецидиву захворювання та/чи іншої пухлини.
Действия врача
1. Забезпечити ведення Реєстраційної карти хворого на злоякісне новоутворення (форма № 030-6/о) та відображення в ній заходів із диспансеризації.
2. Організувати диспансерне спостереження відповідно до плану.
План диспансеризації:
1. Для пацієнтів із дуже низьким ризиком прогресування захворювання (стадія 0): щорічні фізикальні огляди з ретельною оцінкою стану шкірних покривів.
2. Для пацієнтів із низьким ризиком прогресування захворювання (I–II стадія): фізикальні огляди з ретельною оцінкою стану шкіри та периферичних лімфатичних вузлів кожні 6 міс протягом 5 років, надалі — щорічно; проведення інструментальних досліджень лише за показаннями.
3. Для пацієнтів із високим ризиком прогресування захворювання (III стадія та IV стадія після видалення солітарних метастазів), за відсутності клінічних ознак — обстеження 1 раз на 3 міс протягом 2 років, надалі — кожні 6 міс протягом 3 років, далі — щорічно. Обстеження включає:
- фізикальні огляди з ретельною оцінкою стану шкірних покривів та периферичних лімфатичних вузлів;
- інструментальні дослідження (рентгенографія ОГК, УЗД органів черевної порожнини, периферичних та віддалених лімфатичних вузлів не частіше 2 разів на рік, окрім випадків, де потрібне більш ретельне спостереження);
- за показаннями КТ ОГК, КТ/магнітно-резонансна томографія органів черевної порожнини.
Реабилитация
1. Реабілітація пацієнтів спрямована на усунення медичних, соціальних, трудових проблем.
2. Профілактика та лікування ускладнень або реакцій після спеціального лікування (хірургічного, променевого, хіміотерапії).
3. Важливою є психосоціальна і трудова реабілітація.
Использованная литература
- Міністерство охорони здоров’я України (2016) Наказ МОЗ України від 28.03.2016 р. № 246 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при базальноклітинному раку шкіри».