Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: специализированная и высокоспециализированная помощь

В странах Европы сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются одной из основных причин преждевременной смерти и потери скорректированных на инвалидность лет жизни: у женщин в возрасте до 75 лет они составляют 42% всех случаев смерти, у мужчин — 38%.Согласно информации, приведенной в рапорте Всемирной организации здравоохранения 2014 года, по состоянию на 2012 год количество случаев смерти от ССЗ в мире достигло 17,5 млн.

В многих европейских странах в период с 1970 до 1990г.отмечали снижение стандартизированного по возрасту показателя смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) и ССЗ, что свидетельствует о возможности профилактики преждевременной смертности и увеличения продолжительности жизни. Более 50% зарегистрированного снижения смертности от ССЗ связано с модификацией факторов риска (ФР), 40% — с внедрением новых технологий лечения.Однако в ряде стран Восточной Европы смертность от ССЗ и ИБС остается высокой.

В Украине смертность от ССЗ по состоянию на 2013 год составила 957,3 на 100 тыс. населения, что несколько меньше, чем в 2009 году — 1002 на 100 тыс. населения.

Снижение смертности, вероятно, связано с уменьшением распространения табакокурения вследствие принятия современного законодательства, направленного на запрет рекламы, курение в общественных местах и ​​значительный рост стоимости табачных изделий.

При оказании вторичной медицинской помощи большую роль в профилактике ССЗ играют врачи-кардиологи.Это касается, в первую очередь, консультативной помощи врачам первичной помощи по уточнению вероятного диагноза ССЗ у пациентов высокого риска и определения уровня риска у пациентов низкого и умеренного риска с использованием инструментальных методик, которые не могут быть применены в учреждениях здравоохранения. , оказывающих первичную медицинскую помощь

Клинические наставления регламентируют проведение дополнительных инструментальных обследований у лиц без ССЗ, чей уровень риска умеренный (при определении по шкале SCORE), с целью уточнения уровня риска.К списку рекомендуемых для определения показателей относятся:

• толщина комплекса интима–медиа (КИМ) сонной артерии и выявление атеросклеротического поражения сонной артерии при проведении ультразвукового исследования (УЗИ);
• определение индекса «голеночка – плечо»;
• определение содержания коронарного кальция;
• оценка результатов пробы с дозированной физической нагрузкой.

Объем обследований, которые могут быть проведены в ЗОЗ, оказывающих вторичную помощь, с целью оценки риска, определяется материально-технической базой заведения.

Комплекс мероприятий по профилактике ССЗ универсален для ЗОЗ всех видов оказания медицинской помощи. Роль врача ЗОЗ, оказывающих вторичную и третичную медицинскую помощь, заключается в оценке эффективности мер коррекции ФР, назначенных в ЗОЗ, оказывающих первичную медицинскую помощь, и усиление мотивации пациента к выполнению требований здорового образа жизни, коррекции ФР и приверженности лечению. При необходимости проводится коррекция рекомендаций, предоставленных в ЗОЗ, обеспечивающих первичную медицинскую помощь.

Важным аспектом профилактики ССЗ является адекватное лечение больных артериальной гипертензией (АГ), сахарным диабетом (СД), пациентами с хронической болезнью почек (ХХН), которое проводится в соответствии с действующими target="_blank" rel="noopener noreferrer"> унифицированных клинических протоколов медицинской помощи (УКППМД). Привлечение врачей-специалистов с целью коррекции сопутствующих заболеваний и состояний, а также для немедикаментозной коррекции ФР (врача-психолога — программа отказ от лечебной физкультуры — оптимизация режима физической активности и т.п.) также может проводиться в ЗОЗ, оказывающих вторичную и третичную медицинскую помощь.

Повышение эффективности мер профилактики ССЗ требует системного подхода, преемственности и участия всех работников ЗОЗ. Мероприятием с доказанной эффективностью является привлечение медицинских сестер к проведению мероприятий по повышению информированности пациентов и мониторингу коррекции ФР. Этот аспект проблемы требует внимания и внедрения в Украине.

Обнаружение ФР ССЗ и стратификация риска

Всем пациентам, которые обращаются к врачу-кардиологу с целью установления диагноза ССЗ, при первичном контакте проводится оценка риска развития ССЗ и степени коррекции имеющихся ФР.

Оценка риска у пациентов, у которых не выявлены признаки ССЗ, проводится по шкале SCORE. Лицам, не имеющим ССЗ, у которых риск при определении по шкале SCORE составляет от 1 до 4%, рекомендуется проводить УЗИ сонных артерий с целью выявления атеросклеротических бляшек и с определением толщины КИМ.

Существующая доказательная база свидетельствует о том, что развитие ССЗ зависит от уровня риска.

Использование стандартизированных методик оценки общего риска позволяет провести стратификацию пациентов по уровню риска.

Действия врача

1. Проведение врачебного осмотра пациентов.

2. Оценка динамики уровня ФР вследствие выполнения мер коррекции, назначенных в ЗОЗ, оказывающих первичную медицинскую помощь.

3. Пациентам с умеренным уровнем риска по шкале SCORE, не имеющим ССЗ, — проведение УЗИ сонной артерии с определением КИМ (таблица).

Методика	Диагностическая ценность	Значение	Стоимость	Доступность	Рекомендации по использованию для скрининга
Спиральная компьютерная томография	Степень атеросклеротического поражения коронарной артерии— по содержанию кальция в коронарной артерии (индекс Агатстона)	–	Высокая	Низкий	Рекомендовано
УЗИ сонной артерии	Визуализация склер бляшек, определение КИМ	КИМ ≥0,9 мм	Низкий	Высокая	Рекомендовано
Индекс «голенка – плечо»	Соотношение артериального давления на нижних и верхних конечностях	<0,90	Низкий	Высокая	Рекомендовано
Дозданная физическая нагрузка	Определение порогового уровня физической нагрузки лиц, ведущих малоподвижный образ жизни	–	Низкий	Высокая	Рекомендовано

4. Пациентам с АГ — определение степени поражения органов-мишеней.

Оценка степени поражения органов-мишеней у пациентов с АГ:

• пульсовое давление превышает 60ммрт. ст. (старший возраст);
• гипертрофия левого желудочка на электрокардиограмме: индекс Соколова—Лайона>35 мм;
• гипертрофия левого желудочка на эхокардиограмме: индекс массы левого желудочка>115 г/м² (мужчины),>95 г/м² (женщины) ;
• КИМ>0,9 мм или бляшки;
• скорость пульсовой волны каротидно-феморальная>10 мм/с;
• индекс «голенка – плечо» <0,9;
• ХХН со скоростью клубочковой фильтрации 30–60 мл/мин/1,73 м²;
• микроальбуминурия 30–300 мг/24 ч или соотношение альбумин/креатинин 3,4–34 мг/ммоль.

Факторы, влияющие на прогноз при АГ:

• возраст пациента — женщины старше 65 лет/мужчины старше 55 лет;
• табакокурение;
• дислипидемия:

— общий холестерин>5 ммоль/л; или

— холестерин липопротеидов низкой плотности>3,0 ммоль/л; или

— холестерин липопротеидов высокой плотности <1,0 ммоль/л (мужчины), 1,2 ммоль/л (женщины); или

— триглицериды>1,7 ммоль/л;

• нарушение обмена глюкозы:

— гипергликемия натощак— 5,6–6,9 ммоль/л;

— нарушение теста толерантности к глюкозе—>11,0 ммоль/л через 2 час;

• ожирение — индекс массы тела ≥30;
• абдоминальное ожирение: окружность талии у мужчин>102см, у женщин>88см;
• обремененный семейный анамнез — ССЗ у мужчин — до 65 лет, женщин до 55 лет;
• СД: гипергликемия натощак ≥7,0 ммоль/л при 2 измерениях или гликозилированный гемоглобин (HbA1c)>7,0%, или гипергликемия при уровне тиреотропного гормона>11,0 ммоль/л;
• цереброваскулярные заболевания: ишемический инсульт или геморрагический инсульт, или транзиторная ишемическая атака;
• болезнь сердца: стенокардия или острый инфаркт миокарда, или операция реваскуляризации (аортокоронарное шунтирование, стентирование);
• сердечная недостаточность, в том числе с сохраненной фракцией выброса;
• окклюзивные поражения периферических артерий;
• ХХН со скоростью клубочковой фильтрации <30 мл/мин/1,73 м² или протеинурия>300 мг/24 час;
• глазное дно: наличие выраженной ретинопатии (геморрагии, экссудаты, отек диска зрительного нерва).

4.1. Гипертрофия левого желудочка — эхокардиография.

4.2. Атеросклероз сонной артерии — УЗИ сонной артерии.

4.3. Поражение почек — определение скорости клубочковой фильтрации.

4.4. Офтальмоскопия глазного дна.

5. Пациентам с клиническими признаками ССЗ — назначение комплекса обследований в соответствии с действующими медико-технологическими документами.

6. Пациентам с СД 2-го типа с целью определения бессимптомной ишемии миокарда — рассмотреть целесообразность проведения пробы с дозированной физической нагрузкой или методик визуализации миокарда.

7. Пациентам с СД 2-го типа — определение экскреции альбумина с мочой, в том числе микроальбуминурии.

8. Определение уровня риска. Степень риска у пациентов с СД зависит от наличия поражения органов-мишеней и определяется как «высокий» (нет поражения) или «очень высокий» (есть поражение).

9. Пациентам, имеющим хронические заболевания (острый инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, СД, ХХН), — проведение скрининга депрессии в соответствии с укр="noopener" МЗ Украины от 25.12.2014 № 1003).

10. Запись в медицинской карточке амбулаторного больного с перечнем имеющихся ФР развития ССЗ и уровня риска для дальнейшего мониторинга.

Действия врача

1. Проведение оценки относительного риска в лицо молодого возраста.

2. Рассмотрение вопроса о целесообразности проведения дополнительных исследований - пробы с дозированной физической нагрузкой и определения содержания кальция в коронарных сосудах - для оценки риска ССЗ в лиц без симптомов с умеренным уровнем риска.

3. Оценка психосоциальных ФР с использованием стандартизированного подхода.

Коррекция ФР: немедикаментозная и медикаментозная

Всем пациентам, обратившимся к ЗОЗ, оказывающим вторичную и третичную медицинскую помощь, с целью получения консультации по ССЗ, независимо от наличия или отсутствия ССЗ и степени сердечно-сосудистого риска, предоставляются рекомендации по соблюдению здорового образа жизни и информация по основным его компонентов.

Пациентам, которым установлен диагноз ССЗ, предоставляется информация о важности соблюдения основ здорового образа жизни и коррекции ФР для улучшения прогноза заболевания, профилактики возникновения осложнений и преждевременной смерти.

Пациентам, у которых не выявлено ССЗ, предоставляется информация о важности соблюдения основ здорового образа жизни и коррекции ФР для профилактики развития ССЗ.

Пациентам высокого и очень высокого риска назначается медикаментозная коррекция ФР или предоставляются рекомендации по выполнению мер коррекции, назначенных в ЗОЗ, обеспечивающих первичную медицинскую помощь. При необходимости производится коррекция назначенного лечения. Пациентам, имеющим сопутствующую патологию, наличие которой отрицательно влияет на развитие ССЗ, назначается лечение в соответствии с действующими медико-технологическими документами.

Существующая доказательная база свидетельствует о том, что соблюдение основ здорового образа жизни и коррекция ФР оказывают положительное влияние на предотвращение развития ССЗ и их осложнений у пациентов всех возрастов независимо от уровня сердечно-сосудистого риска.

Действия врача

Обязательны

1. Обучение пациента.

2. Предоставить пациенту рекомендации по мерам коррекции выявленных у него ФР в соответствии с действующими медико-технологическими документами и основами доказательной медицины.

3. Пациентам высокого и очень высокого риска назначить медикаментозное лечение ФР в соответствии с действующими медико-технологическими документами.

4. Пациентам, имеющим сопутствующую патологию, наличие которой негативно влияет на развитие ССЗ, назначить лечение в соответствии с действующими медико-технологическими документами.

5. Составить план лечебно-профилактических мероприятий для пациента; при необходимости согласовать с пациентом схемы и режим приема фармакологических препаратов. Убедитесь, что пациент понял предоставленные ему рекомендации.

6. Ответить на вопросы пациента.

7. Сделать соответствующую запись в медицинской карточке амбулаторного больного.

Желаемые

1. При наличии соответствующей материально-технической базы предоставить пациенту информацию о мерах профилактики в печатном виде.

2. Обеспечить участие пациента в программах немедикаментозной коррекции ФР: школы здоровья, программы отказа от табакокурения, лечение ожирения и т.д. (при их наличии).

>

Меры немедикаментозной коррекции ФР

Действия врача

Обязательны

Перечень мер приведен в Клиническом протоколе профилактики ССЗ на первичном звене.

Желаемые

1. Направить пациентов, нуждающихся в повышении уровня физической активности, к врачу по лечебной физкультуре.

2. Направить пациентов с ССЗ, ведущих малоподвижный образ жизни и нуждающихся в повышении уровня физической активности, для проведения пробы с дозированной физической нагрузкой с целью определения допустимого уровня физических нагрузок.

3. Консультация пациентов с СД у врача-эндокринолога (в соответствии с УКПМД «Сахарный диабет 2-го типа»).

Медикаментозная коррекция ФР

Действия врача

1. Медикаментозное лечение повышенного артериального давления назначается в соответствии с УКППМД «Артериальная гипертензия».

2. Медикаментозное лечение дислипидемии назначается пациентам с высоким или очень высоким уровнем риска ССЗ.

3. Медикаментозное лечение и консультация пациентов с СД у врача-эндокринолога назначаются согласно УКПМД «Сахарный диабет 2-го типа».

4. Медикаментозное лечение ССЗ назначается в соответствии с действующими медико-технологическими документами.

Мониторинг ФР и проведение профилактики ССЗ на протяжении жизни. Диспансерное наблюдение за лицами высокого и очень высокого риска

Всем пациентам при повторном обращении к врачу-кардиологу проводится оценка степени коррекции ФР.

Всем пациентам рекомендуется поддерживать стратегию поведения, направленную на соблюдение здорового образа жизни.

Всем пациентам проводятся мероприятия по усилению мотивации по соблюдению основ здорового образа жизни и выполнению рекомендаций по коррекции ФР.

При необходимости проводится коррекция назначенного медикаментозного лечения для достижения целевого уровня показателей.

Диспансерное наблюдение за пациентами высокого риска и повторная оценка уровня риска у пациентов низкого риска проводятся врачами ЗОЗ, оказывающими первичную медицинскую помощь.

>

Использованная литература

• Министерство здравоохранения Украины(2016) Приказ Минздрава Украины от 13.06.2016 р. № 564 «Об утверждении и внедрении технологических документов по стандартизации медицинской помощи в части профилактики сердечно-сосудистых заболеваний».