Первичная медицинская помощь при множественной миеломе

Резюме. Протокол ведения пациентов при множественной миеломе для врача общей практики, семейного врача, врача-терапевта участкового.

Удельный вес множественной миеломы (ММ) составляет 1% всех злокачественных заболеваний и 10% в структуре гемобластозов. Согласно данным Национального канцер-реестра Украины грубый показатель заболеваемости ММ в Украине в 2012 году.составлял 1,7 случая на 100 тыс. населения, стандартизированный показатель (мировой стандарт) - 1,1 случая на 100 тыс. населения. Заболеваемость мужского и женского населения не отличается. Большинство случаев заболевания ММ приходится на людей старше 60 лет.

Грубый показатель смертности составляет 1,2 случая на 100 тыс. населения.Смертность мужского населения несколько ниже, чем смертность женского (1,1 и 1,2 случая на 100 тыс. соответственно). 39,6% больных не прожили 1 года из числа впервые заболевших в 2012 г. Зарегистрировано 769 случаев ММ в 2012 г.

Врачи общей практики — семейные врачи и участковые терапевты играют ключевую роль в организации раннего (своевременного) выявления ММ, содействии выполнению рекомендаций специалистов при противоопухолевом лечении, обеспечении надлежащей паллиативной помощи. Существенную помощь в их работе оказывают фельдшеры и медсестры.

Диагностика множественной миеломы

Пациенты с наличием остеолитических очагов деструкции костей должны быть направлены к специалисту онколога, гематолога после исключения неопухолевых процессов в течение 10 дней.

Диагноз «Множественная миелома» устанавливают в заведении специализированной помощи на основании аспирации костного мозга (при наличии плазматических клеток в костном мозге ≥10% и/или плазмацитомы, подтвержденной гистологически), при наличии моноклонального парапротеина в сыворотке дл или IgА≥1 г/дл) и/или в моче (белок Бенс— Джонса ≥1 г/24 г), а также при наличии хотя бы одной из дисфункций внутренних органов вследствие миеломы(CRAB): [C] — повышение уровня кальция (>10,5 мг/л или выше нормы), [R] — почечная недостаточность (уровень креатинина в сыворотке крови> 2 мг/100 мл), [A] — анемия (уровень гемоглобина <10 г/100 мл), [B] — литические поражения костей или остеопороз.

ММ при отсутствии специфических клинических проявлений может быть заподозрена на основании оценки гематологических показателей (общий гемоглобин, количество эритроцитов, уровень лейкоцитов, тромбоцитов, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), а также уровня общего белка, креатинина и периферической крови и литических поражений костей по результатам рентгенологического исследования.

Кроме злокачественных новообразований, при которых в патологический процесс вовлекаются кости, деструкции могут быть вызваны гиперпаратиреозом, болезнью Педжета, инфекционными заболеваниями (остеомиелит, туберкулез).

Действия врача

1. Сбор жалоб и анамнестических данных, в том числе, направлен на выявление клинических симптомов, характерных для ММ:

  • Боль в костях, ограничение движений.
  • Выражена общая слабость.
  • Нарушение функции почек.
  • Одышка.
  • Головокружение.
  • Анемия, повышенный уровень СОЭ.

2. Физикальный осмотр, направленный на выявление изменений в костном аппарате (патологические переломы, деформации, локальная болезненность).

3. Лабораторные исследования:

3.1. Произвести общий анализ крови с обязательным определением формулы, тромбоцитов и СОЭ.

3.2. Произвести общий анализ мочи.

3.3. Направить биохимическое исследование крови с определением уровня общего белка, креатинина и мочевины.

4. Направить на рентгенографию костей при локальной симптоматике.

5. Исключить инфекционный характер процесса.

6. Направить пациента с устойчивыми изменениями показателей периферической крови, повышенным уровнем общего белка, креатинина и мочевины, при наличии очагов костной деструкции, в течение 10 дней до учреждения специализированной помощи по месту регистрации/жительства или другого — по желанию пациента.

Лечение множественной миеломы

Доказано, что специальное противоопухолевое лечение способствует достижению длительных ремиссий у пациентов с ММ.

Специальное противоопухолевое лечение пациентов с ММ выполняют исключительно в учреждениях специализированной помощи.

Действия врача

1. Не назначать пациенту физиотерапевтические процедуры и мануальную терапию до верификации процесса.

2. При обследовании и специальном лечении способствовать выполнению пациентом всех рекомендаций гематолога относительно общего плана лечения и наблюдения, химио- и иммунотерапии и других специалистов, в частности хирурга-онколога (по оперативным вмешательствам), врача по лучевой терапии (по лучевой терапии), он случае перевода больного паллиативной терапией), предоставлять информацию на основе данных адаптированной клинической установки «Диагностика и лечение множественной миеломы» и достопримечательности для пациента с миеломой (http://www.dec.gov.ua/mtd/_mm .html).

Дальнейшее наблюдение, включая диспансеризацию

Пациент после специального лечения состоит на учете у врача общей практики — семейного врача/участкового терапевта, который ведет необходимую медицинскую документацию и способствует выполнению пациентом рекомендаций специалистов.

Пациенту после специального лечения во время диспансерного наблюдения предоставляется симптоматическое лечение, направленное на коррекцию патологических симптомов со стороны органов и систем, лечение других заболеваний и поддержание качества жизни, при необходимости пациента направляют в учреждения, оказывающие вторичную (специализированную) медицинскую помощь.

Пациенту с прогрессирующим заболеванием после завершения специального лечения при необходимости предоставляется адекватное обезболивание согласно Унифицированному клиническому протоколу паллиативной медицинской помощи при хроническом болевом синдроме, другую паллиативную медицинскую помощь, симптоматическое лечение.

Некоторые формы психотерапии приносят пользу пациентам, больным ММ, поскольку оказывают положительное влияние на качество жизни пациента и, возможно, на общее лечение.

Существуют доказательства, что своевременное выявление рецидива увеличивает уровень общей выживаемости, поэтому после проведенного лечения ММ пациент нуждается в постоянном наблюдении гематолога, или врача общей практики — семейного врача/участкового терапевта, районного онколога согласно рекомендациям гематолога.

Действия врача

Обязательны

1. Обеспечить записи в Медицинской карте амбулаторного больного (форма №025/о) и контроль соблюдения плана диспансеризации.

2. Согласовать Информированное добровольное согласие пациента на обработку персональных данных (Вкладной лист в учетную форму №025/о).

3. Вести Регистрационную карту больного злокачественное новообразование (форма №30-6/о).

4. Взаимодействовать с гематологом, районным онкологом, ежеквартально уточнять списки пациентов, состоящих на диспансерном учете, обмениваться медицинской информацией о состоянии больных.

5. Предоставлять информацию пациентам, перенесшим специальное лечение, или лицу, которое за ним ухаживает, относительно возможных отдаленных побочных эффектов лечения, необходимости проведения периодических обследований в связи с высокой опасностью возникновения рецидива или другого гематологического или солидного новообразования.

6. Предоставлять рекомендации по образу жизни, режиму питания и физическим нагрузкам.

7. Сбор жалоб и анамнестических данных (см. Диагностика множественной миеломы). Периодический физикальный осмотр, направленный на выявление поражения скелета (локальной болезненности, деформации, патологические переломы).

Желаемые

Обучение навыкам коммуникации с пациентами, у которых диагностированы злокачественные заболевания кроветворной и лимфоидной систем, во время курсов повышения квалификации на базе учреждений специализированной помощи, разработанных на основе рекомендаций психологов.

Первичная профилактика множественной миеломы

Отсутствуют данные по специфической профилактике ММ.

Большинство случаев ММ диагностируют у людей старше 60 лет.

Действия врача

Всех лиц, получающих медицинскую помощь у врача общей практики — семейного врача/участкового терапевта, направлять на профилактический осмотр по онкологической и гематологической патологии 1 раз в год.

Использованная литература