Факт №1
На ранних этапах развития клинической нефрологии ведение пациентов с хронической болезнью почек было ориентировано в основном на контроль их состояния, своевременное начало диализной терапии и продвижение трансплантационных программ.Однако с 19 60-х годов, после синтеза первых препаратов, способных воздействовать на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС)— ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента претерпела значимые конфигурации.В 1990-х годах получены убедительные доказательства того, что ингибиторы РААС обладают нефропротекторными свойствами и способны отсрочить развитие необоротных изменений ткани почки с формированием хронической почечной недостаточности (ХПН).
Слоган современной нефрологии: фокус на нефропротекцию, то есть на профилактику прогрессирования повреждения ткани почек и замедление ХПН.
Аргумент
Сейчас нефропротекция подразумевает не только жесткий контроль артериального давления (АД) и протеинурии, но также и применение препаратов, обладающих прямым защитным действием на ткани почки.
Впервые прямое нефропротекторное действие иАПФ было продемонстрировано при артериальной гипертензии (АГ) и сахарном диабете (СД) 2-го типа с диабетической нефропатией (ДН). E.J. Lewis и соавторы (1993) установили, что применение иАПФ в 2 раза снижает скорость прогрессирования ХПН и потребность в гемодиализе.Авторы исследования обратили внимание на тот факт, что нефропротекторный эффект иАПФ как ингибиторов РААС проявлялся независимо от антигипертензивного. Подтверждение этому получено по итогам крупных исследований с участием пациентов с ДН на фоне СД 2-го типа: UKPDS (UK Prospective Diabetes Study), MICRO-HOPE (Microalbuminuria, Cardiovascular and Renal Outcomes — Heart Out BErgamo NEphrologic DIabetes Complications Trial), BRILLIANT (Blood pressure, Renal effects, Insulin control, Lipids, Lisinopril and Nifedipine Trial), EUCLID (EURODIAB Controlled Trial of Lisinopril in Insulin-Dependent Diabetes Mellitus)В 2000-х годах были синтезированы еще два класса препаратов, подавляющих гиперактивность РААС: ингибиторы ренина и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА). При изучении нефропротекторных свойств БРА в клинических исследованиях RENAAL (Reduction of Endpoints in NIDDM with AII Antagonist Losartan), DETAIL (Diabetics Exposed to Telmisartan and enalaprIL), IDNT (Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial) и С учетом этого БРА наряда с АПФ включены все международные рекомендации в качестве препаратов первой линии при лечении ДН, развившейся на фоне СД 1-го или 2-го типа.
Факт №2
В поисках наиболее эффективных способов нефропротекции особые надежды возлагались на «двойную блокаду» РААС с помощью комбинации препаратов разных классов ингибиторов РААС. Однако первоначальный энтузиазм клиницистов быстро сошел на нет после публикации результатов исследований ONTARGET. ). Они продемонстрировали, что добавление иАПФ к БРА (сартанам) не приносило никакой дополнительной пользы, в том числе и в плане нефропротекции (Wong J., 2013).
Сейчас тактика «двойной блокады» РААС как не оправдавшая надежд не рекомендуется к применению, даже с целью дополнительной защиты почек как органов-мишеней при АГ и СД.
Аргумент
Нефропротекторные свойства характерны и экстрактам некоторых растений. К примеру, полифенолы листьев розмарина (карнозол, карнозоловая и розмариновая кислоты, генкванин) оказывают значительный антиоксидантный эффект. In vitroпродемонстрирована способность фенольных дитерпенов розмарина (карнозол, розманол, эпирозманол) связывать свободные радикалы и супероксиды, ингибировать перекисное окисление, предотвращать повреждение ДНК.Антинефротоксический эффект розмариновой кислоты подтвержден и результатами экспериментов in vivo. В частности введение розмариновой кислоты полы сомоделированным мезангиопролиферативным гломерулонефритом приводит к снижению концентрации ядерного антигена пролиферирующих клеток, фибронектина, коллагена IV типа и фибрина в клубочках почек. При этом активность антиоксидантного фермента супероксиддисмутазы значительно возрастает. Таким образом, антинефротоксическое действие розмарина достигается за счет фибринолитических и антиоксидантных свойств. Антиоксидантными и гистопротекторными свойствами обладает также экстракт травы золототысячника, что показано in vitro и n vivo на различных моделях оксидантного стресса. Имеет значение и способность флавоноидов уменьшать спазм выносящей артериолы клубочков нефрона, что приводит к улучшению перфузии и снижению фильтрации крупных белковых молекул через базальную мембрану благодаря нормализации внутриклубочкового давления.
Отметим, что антиоксидантный эффект свойственен и ингибиторам РААС— их применение способствует ослаблению оксидативного стресса у нормотензивных пациентов с хронической болезнью почек (Fujii H. et al., 2014). Эти факты особенно актуальны в связи с тем, что поиск эффективных средств для комбинированной нефропротекции по-прежнему продолжается.
Список рекомендованной литературы
- Шестакова М.В. (2006) Ингибиторы АПФ при диабетической нефропатии: четверть века безупречной нефропротекции. Фарматека, 5: 93-96.
- Lewis E.J., Hunsicker L.G., Bain R.P., Rohde R.D. (1993) Эффект angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathy. The Collaborative Study Group. N. Engl. J. Med., 329(20): 1456–1462.
- Fujii H., Kono K., Nakai K. et al. (2014) Renin-Angiotensin система inhibitors reduke serum asymmetric dimethylarginine уровней и oxidative stress в normotensive patients with chronic kidney disease. Nephron Extra, 4(1): 18–25.
- Wong J. (2013) Есть ли benefit in dual renin-angiotensin-aldosterone system blockade? No, yes and maybe: a guide for the perplexed. Диаб. Vasc. Dis. Res., 10(3): 193-201.
- National Kidney Foundation(2012) KDOQI Clinical Practice Guideline для Diabetes and CKD: 2012 Update. Am. J. Kidney Dis., 60(5): 850–886.
Ведущий рубрики — комплексный фитопрепарат
для лечения и профилактики инфекций мочевыводящих путей Канефрон® H
