На этапе развития отечественной медицины одним из актуальных вопросов остается реализация медицинских мер высокого качества, направленных на здравоохранение детского населения страны. Современным достоянием и проблемным вопросам педиатрической службы был посвящен Научный симпозиум с международным участием «Актуальные вопросы клинической педиатрии», который проходил 14–15 марта 2013 года.в Киеве.
Открывая симпозиум, заместитель директора Департамента реформ и развития медицинской помощи, начальник Управления охраны материнства, детства и санаторного обеспечения Министерства здравоохранения (МОЗ) Украины Алена Терещенко подчеркнула, что государственная политика организации медицинской помощи детям в Украине сейчас охватывает все этапы детского развития.В течение последних 5 лет финансовое обеспечение государственных программ и централизованных мероприятий, направленных на здравоохранение детей, увеличено в 3 раза и составляет около 1 млрд грн. С 2013 г. увеличено на 200% финансирование закупки лекарств для детей, страдающих онкологическими заболеваниями, болезнью Гоше, требующих экстракорпорального гемодиализа. В 2013г.впервые осуществлена закупка лекарственных средств для детей, больных мукополисахаридозом и аутизмом. Планируется дополнительное финансирование на приобретение иммунобиологических препаратов для детей, болеющих ювенильным ревматоидным артритом (ЮРА), лечение детей с орфанными заболеваниями, лекарства и расходные материалы для перинатальных центров (ПЦ) и создание сети ПЦ ІІ .Последнее является первоочередной задачей в организации медицинской помощи новорожденным и детям первого года жизни. Так, в ближайшие годы планируется создание сети как ПЦ ІІІІІІІ уровня, так и межрайонных ПЦ. Кроме того, Минздрав Украины готовит к утверждению транспортный протокол для новорожденных, предусмотрен пересмотр клинических протоколов по реанимации новорожденных.Среди планов Минздрава Украины по организации медицинской помощи детям дошкольного возраста — утверждение клинических протоколов ухода за здоровым ребенком в возрасте до 3 лет, лечение гемофилии и болезни Виллебранда, стандарта по реабилитации детей с органическим поражением центральной нервной системы; внедрение в педиатрическую практику стратегии интегрированного ведения болезней детского возраста, технологии профилактики; адаптация и внедрение карманного справочника по стационарной помощи детям и т.д.
С целью усовершенствования организации медицинской помощи детям с особыми потребностями планируется создание сети центров медицинской реабилитации для детей с органическим поражением центральной нервной системы, Центра социальной педиатрии, межсекторальной программы для детей с эпилепсией; внедрение комплексной помощи детям с орфанными заболеваниями.
В настоящее время на этапе реформирования находится и система здравоохранения детей школьного возраста: подготовлена к утверждению и внедрению межведомственная стратегия развития здравоохранения детей школьного возраста в общеобразовательных учебных заведениях (ЗОЗ), а также стандарты и критерии медицинского обслуживания детей в ЗОЗ. При этом акцент будет сделан на ежегодных профилактических осмотрах школьников в ЗОЗ в присутствии родителей, на рациональном питании и физических нагрузках, а также профилактических программах раннего выявления употребления алкоголя и наркотиков среди школьников.
О нормативно-правовых аспектах деятельности педиатрической службы на этапе реформирования отрасли здравоохранения доложила профессор Нина Гойда, проректор по лечебной работе Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупик. Она подчеркнула, что успех и темп реформы в здравоохранении зависят от обоснованности, взвешенности и адаптированности к национальным реалиям шагов ее осуществления; заинтересованности и согласованности действий органов власти всех уровней; подготовленности и мотивированности руководителей органов и учреждений здравоохранения На сегодняшний день можно утверждать, что в Украине выработана и реализуется четкая государственная политика по охране материнства и детства, сохранение здоровья детей и женщин репродуктивного возраста, базирующаяся на основных стратегических международных документах, законах, указах Президента Украины, постановлениях и распоряжениях Кабинета Министров Украины , отраслевых нормативных документах Все указанные документы имеют научную основу, однако требуют постоянного дополнения в соответствии с изменениями социально-экономического развития страны, основными показателями здоровья и появлением новых научных данных.
О практическом значении внедрения сложившейся законодательной основы в системе здравоохранения, в частности, в педиатрии рассказала Раиса Моисеенко, заведующий кафедрой детской неврологии и медико-социальной реабилитации Национальной медицинской академии после диплома. . Шупик. Анализируя кадровое состояние педиатрической общины, она акцентировала внимание на самоотверженном труде врачей пенсионного и предпенсионного возраста (особенно в сельской местности), которые составляют почти 40% службы, а также необходимости внедрения первичной медико-санитарной помощи на основе семейной медицины для ликвидации кадров. Такой переход, безусловно, должен сопровождаться должной профессиональной подготовкой.
Р. Моисеенко напомнила, что за годы независимости Украины с целью усовершенствования системы охраны материнства и детства создан ряд новых педиатрических структур, таких как ПЦ; медико-генетические консультации; центры планирования семьи; больницы, дружеские к ребенку, к молодежи; центры репродуктивной медицины, кардиохирургии, первичной медико-санитарной помощи, профилактики ВИЧ-инфекции/СПИДа, медико-социальной реабилитации детей; хосписы и т.д. Во всех регионах страны внедряются перинатальные, вспомогательные репродуктивные технологии, принципы грудного вскармливания, профилактика вертикальной трансмиссии ВИЧ. Осуществлен переход на регистрацию младенческой смертности с 22-й недели беременности, введена новая отраслевая статистика (матрица BABIES), стандартизация медицинской помощи, лекарственные формуляры, методики скрининга новорожденных на фенилкетонурию, гипотиреоз, муковисцидоз,. Происходит изменение порядка медицинского наблюдения детей раннего, дошкольного и школьного возраста с применением интегрированного ведения болезней детского возраста, переходом на модель наблюдения ребенка врачом-педиатром до достижения 18 лет с последующим переводом на модель семейного врача, беременных. Введен межсекторальный интегрированный подход, методики медико-педагогического контроля в школах, реабилитационная система «Тандем-партнерство». Утвержден календарь профилактических прививок с расширением количества инфекций для иммунизации, применением комбинированных вакцин и современными принципами мониторинга нежелательных событий, связанных с иммунизацией.
Изменения оказания медицинской помощи беременным и развитие перинатальной помощи позволили снизить заболеваемость новорожденных с 78 до 22 на 100 нормальных родов в 2003 и 2011 годах соответственно. Заболеваемость детским церебральным параличом снизилась в более чем 2 раза. Профилактика вертикальной трансмиссии ВИЧ позволила за 10 лет снизить этот показатель с 27 до 2,02% (по состоянию на 2011 г.) по данным ДНК-диагностики с помощью метода полимеразной цепной реакции. Развитие кардиохирургической помощи привело к снижению смертности детей в возрасте до 1 года от врожденных пороков развития сердечно-сосудистой системы с 534 до 315 в 2009 и 2011 годах соответственно.
Однако докладчик напомнила об отсутствии регистрации триады Грегга (Прим. ред.— врожденная катаракта, глухота и пороки развития сердца как следствие тератогенного действия вируса— возбудителя краснухи в период беременности). К сожалению, невнимательное отношение врачей к вакцинации вообще и краснухи, в частности, повышает частоту сердечных пороков у детей.
Исследования результатов вакцинации против гемофильной инфекции показывают снижение в 1,5 раза смертности детей в возрасте до 1 года от пневмонии, септицемии, менингококковой инфекции за период 2007–2011 гг., в то время как количество случаев медицинских повысилась в 2 раза. Это при том, что в последние годы Минздрав Украины осуществляет закупку только наиболее эффективных высокостоимых вакцин.
Остается проблемным вопрос о снижении смертности детей в возрасте 0-17 лет от внешних причин (травматизм, отравление и т.д.), уровень которой среди других причин смерти в 2011 составил около 21%.
В этом контексте важно комплексное отношение к здоровью ребенка, разработка эффективной системы социальной профилактики и оказания медицинской помощи детскому населению, оформление жизненного пространства с учетом состояния здоровья или подростка.
Профессор Елизавета Шунько, заведующий кафедрой неонатологии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, главный внештатный специалист Минздрава Украины по специальности «Неонатология», отдельно рассмотрела вопросы организации медицинской помощи новорожденным. Она отметила, что по данным Минздрава Украины, около 70% случаев смерти детей в возрасте до 1 года происходит в неонатальный период (первые 28 дней). В структуре причин перинатальной смертности 72% составляют состояния, возникшие в период беременности и родов, 22% - врожденные пороки развития.
С целью снижения неонатальной и малышей смертности в рамках реализации Национального проекта «Новая жизнь — новое качество охраны материнства и детства» предусмотрено улучшение качества перинатальной помощи путем ее регионализации, что изложено в Практических установках «Национальные основы внедрения системы регионализации перинатальной помощи ». В частности, планируется создание трехуровневой системы организации предоставления перинатальной помощи беременным, роженицам, роженицам и новорожденным в учреждениях медицинской помощи в соответствии с уровнем заведения с учетом материнского, фетального и неонатального риска, региональных особенностей, что максимально обеспечит своевременность, доступность, эффективность и безопасность перинатальной помощи. рациональных издержек ресурсов. Такая система включает в себя:
- И уровень— наблюдение беременных с низким перинатальным риском без осложнений беременности акушерками на базе фельдшерско-акушерских пунктов, врачами общей практики в семейных амбулаториях, ведение нормальных родов.
- II уровень — медицинская помощь беременным среднего перинатального риска, ведение преждевременных родов в срок>34 недель на базе акушерских отделений центральных районных больниц с количеством родов>400 в год, городских роддомов с количеством родов новорожденных.
- III уровень — медицинская помощь беременным группы высокого и крайне высокого перинатального риска, ведение преждевременных родов в срок <32 нед, интенсивная терапия новорожденных, выхаживание недоношенных на базе областных ПЦ, Национальной детской специализированной больницы «Охматдет», матери и ребенка, областных роддомов, областных детских больниц и областных больниц с наличием специализированных неонатологических отделений.
Важной составляющей национальной концепции создания ПЦ в Украине является система консультативно-катамнестического наблюдения за состоянием здоровья и развитием недоношенных с очень малой массой тела и детей с перинатальной патологией. На базе ПЦ, областных детских больниц создаются отделения (кабинеты) консультативно-катамнестического наблюдения, в штат которых должны входить врач-неонатолог, педиатр, детский невролог, психолог, физиотерапевт, владеющий методиками лечебного массажа, Войта-, Бобат-терапии, а также офтальмолог, логопед и социальный работник. Ребенок должен находиться под наблюдением указанных врачей в течение первых 2–3 лет жизни.
В ходе симпозиума были рассмотрены различные вопросы клинической педиатрии, касающиеся профилактики, диагностики и лечения респираторных, сердечно-сосудистых, аутоиммунных и инфекционных заболеваний, патологии желудочно-кишечного тракта и т.д.
Профессор Виталий Майданник, заведующий кафедрой педиатрии №4 Национального медицинского университета имени О.А. Богомольца, академик НАМН Украины по специальности «Педиатрия», обратил внимание присутствующих на довольно распространенную проблему в практике врача-педиатра — лихорадку неясного генеза. Так, в педиатрической практике наблюдают случаи повышения температуры тела>38°С с продолжительностью>2 нед, причину которого не удается установить с помощью рутинных лабораторных исследований. Причинами длительной лихорадки могут являться онкологические новообразования, болезнь Кавасаки, синдром Маршалла (лихорадка, афтозный стоматит, фарингит и шейный лимфаденит). Среди подростков есть редкие случаи искусственной симуляции лихорадки.
Актуальным стал доклад профессора В ячеслава Бережного, заведующего кафедрой педиатрии №2 Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, главного внештатного специалиста Минздрава Украины по специальности «Педиатрия», относительно новейших технологий лечения ревматических заболеваний у детей. Докладчик подчеркнул, что среди хронических заболеваний костно-мышечной системы ювенильный идиопатический артрит является одним из наиболее распространенных ревматических заболеваний. Патология развивается в возрасте до 16 лет, имеет сложный этиопатогенез и иммуногенетическое происхождение, разный характер течения и неоднозначный прогноз. После 3-5 лет течения заболевания у 50-70% больных развивается инвалидность. Перспективы улучшения прогноза при ревматоидном артрите напрямую связаны с началом адекватной базисной терапии. Если начать лечение на раннем, додеструктивном этапе, минимальная продолжительность которого составляет около 3 мес (так называемое окно возможностей), ремиссии удается достичь у>50%, если позже — у <10% пациентов.
Сегодня применение биологических агентов является новой страницей в развитии ревматологии, сравнимой с открытием глюкокортикоидов. Термин «биологические препараты» применяют в отношении лекарственных средств, разработанных с использованием биотехнологий, осуществляющих целенаправленное (точечное) блокирование ключевых звеньев воспаления с помощью антител или растворимых рецепторов к цитокинам и другим биологически активным молекулам.
В соответствии с приказом Минздрава Украины от 22.10.2012 № 832 «Об утверждении унифицированного клинического протокола медицинской помощи детям, больным ювенильным артритом», терапию иммунобиологическими препаратами и ее контроль целесообразно проводить в условиях лечебной медицины . При этом предпочтение отдается учреждениям, у которых есть опыт применения этих препаратов. Среди важнейших нежелательных явлений, которые могут сопровождать лечение биологическими агентами, есть инфузионные локальные реакции (некроз дермы), инфекционные осложнения (туберкулез). В.Бережный напомнил, что в Украине терапия больных ЮРА с применением адалимумаба проводится с 2010 г. В течение 2012 г. в Киеве им пролечено 15 детей. В настоящее время 6 детей проходят терапию тоцилизумабом.
Профессор Юрий Марушко, заведующий кафедрой педиатрии №3 Национального медицинского университета имени О.А. Богомольца акцентировал внимание слушателей на предстадии желчнокаменной болезни, которая имеет большое распространение среди детского населения и проявляется в виде синдрома билиарной слажи. По данным докладчика, одним из провоцирующих факторов нарушения физико-коллоидного состояния желчи с формированием билиарной слажи у детей может быть длительное применение цефтриаксона в высоких дозах. В этих случаях эффективность лечебных мероприятий повышается благодаря применению урсодезоксихолевой кислоты.
В целом научно-практический симпозиум подтвердил, что внедрение современных подходов к профилактике, диагностике и лечению детских болезней может существенно повлиять на формирование здоровья будущих поколений страны.
Юлия Ермолова,
фото Сергея Бека