Резюме. Утвержден соответствующий приказ Минздрава Украины
Как известно, на сегодняшний день 4 классы болезней—сердечно-сосудистые, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хронические респираторные заболевания, объединяемые термином неинфекционные заболевания (НИЗ), обуславливают более 80% смертей в нашей стране и более 70% всего бремени болезней в мире. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) инициирует на глобальном и региональном уровнях новую политику противодействия НИЗ и советует странам-членам ввести по контролю основных факторов наиболее опасных болезней: курение табачных изделий, злоупотребление алкогольными напитками, нездоровое питание и малоподвижный образ жизни. Мероприятия, которые планируются к внедрению на национальном уровне, должны соответствовать принципам доказательной медицины и создавать условия для снижения заболеваемости, распространенности НИЗ, а также ассоциированной с ними инвалидности и смертности. Такие действия должны быть экономически обоснованными и эффективными.
В последние годы Украина достигла ощутимых успехов в контроле над распространением курения табачных изделий. Аналогичные решительные и эффективные меры необходимы в отношении других вышеприведенных риск-факторов. Дело государства в этих вопросах - изобретение возможностей уменьшения спроса на алкогольные напитки, нездоровые продукты питания, содержащие большое количество сахара, соли, насыщенных жиров, запреты трансжиров и их замены на ненасыщенные жиры путем внедрения дополнительных налогов, запрета или ограничения рекламы и т.д.>
Задачи профессионалов, которые оказывают влияние на сознательный выбор большого количества людей, а это, прежде всего, педагоги и медики, хорошо разбираться в вопросах здорового образа жизни, постоянно совершенствовать и обновлять свои знания и предоставлять здоровым и больным рекомендации, отвечающие основам доказательной медицины.
Реформирование первичной медико-санитарной помощи и внедрение семейной медицины предполагает, среди прочего, усиление профилактической составляющей в деятельности первичного звена медицинского обслуживания, наиболее приближенное к населению.
До сегодняшнего дня во многих странах мира проведены крупные проспективные эпидемиологические исследования фактического питания населения и его связи с хроническими заболеваниями, что дало возможность нового понимания влияния диеты на патогенез определенных болезней.
С целью предоставления обоснованной информации для повышения подготовленности терапевта, семейного врача к просветительской работе среди населения относительно здорового питания 14 января 2013 г. Министерством здравоохранения (МОЗ) Украины утверждены Методические рекомендации для врачей общей практики — семейной медицины по поводу консультаций пациентов по основам здорового питания (приказ Минздрава Украины от 14 января 2013 г. № 16) (далее — Рекомендации).
В Рекомендациях отмечается, что продукты питания и роль, которую они играют в укреплении здоровья, необходимо воспринимать как неотъемлемый элемент первичного звена здравоохранения. Именно на врачей общей практики—семейной медицины ложится ответственность за правильную и достоверную информацию о питании.
При подготовке документа учтены подборки рекомендаций ВОЗ и программы Общенациональной интегрированной профилактики НИЗ (Countrywide Integrated Noncommunicable Diseases Intervention — CINDI) по здоровому питанию.
Основным концептуальным отличием современных «пищевых» рекомендаций является то, что питание любого человека, в том числе диетическое, базируется на 4 главных составляющих: адекватности энергетическим затратам, сбалансированности по содержанию важнейших продуктов и нутриентов, безопасности пищи и максимально возможного сохранения удовольствие от его потребления. При этом диета больного должна максимально включать эти 4 составляющие. Пациенты не должны группироваться вокруг «диетических столов» по признаку собственной болезни. Учитывая, что основой питания любого человека должно быть физиологическое полноценное питание, то подход к питанию пациентов должен быть основан на формировании здоровой диеты с индивидуальными настройками с учетом неприятия определенных продуктов и особенностей имеющегося заболевания.
Да, Рекомендациями определено, что рациональное питание — это физиологическое полноценное питание потенциально здоровых людей, то есть обеспечивающее организм человека оптимальным количеством питательных веществ и энергии в соответствии с нормами физиологических потребностей организма человека. Понятие здорового питания (как элемент здорового образа жизни) предполагает оптимальное соотношение рационально организованного питания в сочетании с регулярными физическими нагрузками.
В свою очередь, постоянное соблюдение основных принципов здорового питания, адекватного энергетическим затратам, является ключевым моментом для поддержания здоровой массы тела.
Учитывая крайне важное значение поддержания физиологического соотношения между поступлением и расходом энергии, врач общей практики — семейной медицины должен приложить максимум усилий для налаживания эффективного сотрудничества с пациентом по обеспечению здоровой массы тела. Главными направлениями этой непростой проблемы должны стать:
- Оценка поступления энергии с помощью дневника питания.
- Определение общих энергетических затрат.
- Контроль динамики адекватности калорийности диеты с помощью индекса массы тела (ИМТ).
Надо обратить внимание на то, что вопрос калорийности диеты должен обсуждаться со всеми пациентами, а не только с теми, у кого есть отклонение ИМТ от нормы.
В документе приведен алгоритм расчетов энергетических затрат согласно обновленным рекомендациям ВОЗ:
- определение уровня основного обмена для мужчин в возрасте 18–30 лет и 31 год–60 лет; женщин в возрасте 18–30 лет и 31 год–60 лет;
- определение фактора физической активности (низкая — малоподвижный образ жизни <30 мин/день), средняя (умеренные регулярные нагрузки— 30–60 мин/день), высокая (интенсивные регулярные нагрузки или физическая работа>60 день);
- оценка общих энергетических затрат (уровень основного обмена умножен на фактор физической активности).
Калорийность диеты подсчитывается с помощью воспроизведения рациона с составлением анкеты или дневника питания.
Простейшим, быстрым и объективным показателем для оценки исходной энергетической адекватности диеты затратам является определение ИМТ: масса тела (кг), разделенная на квадрат роста (м2). Этот показатель обязательно должен быть определен и внесен в медицинскую документацию, поскольку является ключевым показателем для оценки статуса питания больного или здорового человека.
В Рекомендациях приведены физиологические пропорции между макронутриентами — углеводами, белками и жирами, по которым должно происходить основное поступление калорий (45–65% энергии из углеводов; 10–35%— из белков; 20–35%). Последствиями несоблюдения указанных соотношений может быть значительное нарушение статуса питания, что приводит к усложненному течению болезни и повышенному риску смертности. Например, если пациентам с хроническим панкреатитом вместо адекватной заместительной ферментной терапии значительно ограничить количество жиров в рационе, это может привести к углублению нарушений питания и ухудшению общего состояния больных.
В частности, в качестве основного источника белка необходимо рекомендовать рыбу, птицу, бобовые, орехи и семена, а также обезжиренные молочные продукты. Последние диетические рекомендации, принятые в США, предусматривают употребление 150 г нежирного мяса или бобовых в составе ежедневной диеты, рассчитанной на 2000 ккал/сут. Особое внимание следует обратить на необходимость значительного ограничения потребления красного мяса и технологических продуктов из мяса.
В Рекомендациях рассмотрены значения микроэлементов (микронутриентов) в питании человека. В частности, к микронутриентам относят витамины и минералы, которые в незначительных количествах организм человека постоянно нуждается в обеспечении физиологических функций. Например, достаточное количество природного фолата в диете обуславливает снижение риска определенных локализаций рака, в частности рака ободочной кишки. В то же время рандомизированные клинические исследования не доказали эффективность приема синтетической фолиевой кислоты для профилактики новообразований толстой кишки.
Что касается значения поваренной соли, то Рекомендациями определен суточный уровень ее потребления для здоровых людей 6 г (2,3 г натрия хлорида). Уменьшение количества соли в диете ассоциировано со снижением риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от них.
Люди, которые постоянно придерживаются здорового питания, не нуждаются в дополнительных источниках витаминов и минералов.
При этом исключительное значение для питания и здоровья имеет потребление отдельных групп продуктов. Об этом свидетельствуют результаты крупных популяционных исследований, проведенных в разных странах. Так, потребление овощей, фруктов, злаков и орехов ассоциировано с уменьшением массы тела, тогда как противоположный эффект наблюдается в связи с употреблением красного мяса, технологических мясных продуктов, чипсов, жареных блюд и сладостей.
Всем без исключения следует рекомендовать потребление более 300 г фруктов и 300 г овощей ежедневно. Эти продукты питания, в частности, являются важным источником пищевых волокон. Повышение уровня их потребления приводит к снижению смертности от всех причин, сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта. В частности, установлено наиболее выраженное снижение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта при увеличении потребления брокколи, капусты, цветной капусты, овощей с зелеными листьями, цитрусовых и других фруктов с высоким содержанием витамина С.
Следует рекомендовать всем пациентам замену рафинированных злаков в диете на цельнозерновые, которые содержат значительно больше пищевых волокон. Доминирование в рационе рафинированных злаков приводит к набору избыточной массы тела.
Необходимо также советовать пациентам заменить молоко и молочные продукты с нормальным содержанием жира на обезжиренные. Следует потреблять 500–700 мл (или более 3 порций) молочных и кисломолочных продуктов с низким содержанием жира ежедневно. Установлено, что кисломолочные продукты с пробиотиками снижают риск возникновения антибиотика и выраженность симптомов функциональных заболеваний кишечника. Последние также оказывают доказанное иммуномоделирующее влияние.
Рекомендовано значительно ограничить потребление насыщенных жиров и избегать употребления трансжиров, происходящих из гидрогенизированных жирных кислот, учитывая существенное повышение риска развития атеросклероза, ишемической болезни сердца и инсульта.
Также необходимо ограничение потребления сладких напитков. Установлено, что фруктовые соки и сладкие газированные напитки могут быть причиной увеличения массы тела у здоровых людей. Другая причина избегать их постоянного употребления — это то, что их потребление ассоциировано с низким поступлением эссенциальных нутриентов. Довольно часто сладкие напитки употребляются вместо продуктов с большей пищевой ценностью. Следует рекомендовать пациентам и здоровым людям отдавать предпочтение обычной питьевой воде.
Среди эффективных вариантов здоровой диеты в Рекомендациях подробно рассмотрена диета с низким содержанием жира, диета для контроля артериальной гипертензии, средиземноморская и вегетарианская диеты. Все указанные способы питания оказывают достоверное положительное влияние на здоровье больных и здоровых людей. Они не имеют основной целью уменьшение массы тела. Решение об назначении одного из этих подходов должно приниматься совместно врачом и пациентом с учетом индивидуальных особенностей.
Пресс-служба «Украинского медицинского журнала»
по материалам www.dsesu.gov.ua