Регионализация перинатальной помощи: международный опыт

Как уже сообщало наше издание, 12–13 июля 2012 г. в Киеве прошла Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы регионализации перинатальной помощи в Украине».Мероприятие состоялось при поддержке Министерства здравоохранения Украины, Администрации Президента Украины, Агентства США по международному развитию (USAID), Джон Сноу Инк (JSI).В мероприятии приняли участие Раиса Моисеенко, первый заместитель министра здравоохранения Украины, Елена Осинкина, советник Администрации Президента Украины, координатор Национального проекта «Новая жизнь— новое качество охраны материнства и детства», Олег Кузьменко, директор украинско-американского проекта «Здоровье» я матери и ребенка», представители Национального проекта «Новая жизнь — новое качество охраны материнства и детства».

О международном опыте регионализации перинатальной помощи рассказала Валентина Коломейчук, заместитель директора, начальник отдела акушерско-гинекологической помощи Департамента материнства, детства и санаторного обеспечения Минздрава Украины. Она отметила, что регионализация перинатальной помощи — это система организации предоставления перинатальной помощи беременным, роженицам, роженицам и новорожденным в учреждениях медицинской помощи в соответствии с их уровнем с учетом материнского, фетального и неонатального риска, максимально обеспечивающих региональных особенностей:

• своевременность;
• доступность;
• эффективность;
• безопасность перинатальной помощи при рациональных расходах ресурсов.

Регионализация перинатальной помощи берет свое начало в мире еще в конце 60-х—начале 70-х годов ХХ ст. В 1970 г. Департамент национального здравоохранения и социального обеспечения в Канаде впервые поднял вопрос о регионализации перинатальной помощи. Тогда были опубликованы «Рекомендуемые стандарты ухода за материнством и новорожденным» и программы раннего распознавания младенцев высокого риска невыявленных во время внутриутробного развития, что предусматривает их быструю передачу в учреждения высокого уровня оказания помощи. В них говорится в частности о том, что действительно очевидно, что некоторые матери и новорожденные принадлежат к группе повышенного риска (из-за осложнений при предыдущей или этой беременности) и требуют особого ухода, что можно создать только в соответствующих медицинских учреждениях. Тогда были определены 2 цели регионализации:

• Обнаружение женщин высокого риска и роды в учреждениях соответствующего уровня.
• Обнаружение новорожденных высокого риска с транспортировкой преимущественно «in-utero», а также транспортировка новорожденных, требующих немедленного перевода.

В Австралии этот процесс начался в 1978 р., во Франции — в 1990 р., в Польши — в 1995 р., в Литве— в 1992 9, у Бельгии, Бельгии .

В США концепция регионализации перинатальной помощи была впервые сформулирована в 1976 году, когда были предложены критерии для выделения трех уровней перинатальной помощи матерям и новорожденным и рекомендовано направление женщин группы высокого риска в учреждения того уровня, который имеет адекватные возможности для оказания перинат. . Многочисленные исследования продемонстрировали преимущества регионализации помощи при рождении глубоко недоношенного ребенка и концентрации большинства таких родов в стационарах третьего уровня медицинской помощи. В США медицинские учреждения, обеспечивающие стационарный уход за новорожденным, делятся на три уровня.

Уровень I (базовый): стационарное детское отделение с медицинским персоналом и оборудованием, необходимым для неонатальной реанимации, оценки и послеродового ухода за здоровыми новорожденными детьми, стабилизации и ухода за физиологически стабильными детьми, рожденными у 3 стабильными детьми, рожденными в срок до 35 нед гестации, а также за больными детьми до их перевода в медицинское учреждение надлежащего уровня неонатальной помощи.

Уровень II (специализированный): стационарное детское отделение с медицинским персоналом и оборудованием, необходимым для ухода за детьми, рожденными в срок после 32 нед гестации, с массой тела>1500 г, у которых наблюдается физиолог проблемы, которые могут быстро решиться и по прогнозам не требуют экстренной помощи узких специалистов.

Уровень III (узкоспециализированный): стационарное отделение интенсивной терапии новорожденных, с персоналом и оборудованием для предоставления длительной поддержки жизненных функций и полного ухода за детьми группы экстремально высокого риска, а также по младенцам с серьезными заболеваниями.

Организация первых перинатальных центров в Японии, объединивших акушерские и детские отделения, в 1979 г. позволила улучшить показатели выхаживания детей с массой тела <1000 г с 44,7% в 1989—3,0. 2009 г. На сегодняшний день Япония имеет самую низкую смертность недоношенных новорожденных в мире, обеспечивая выживаемость 90% малышей независимо от их массы тела при рождении.

В европейских странах существуют разные модели организации медицинской помощи (относительно количества и размера родильных стационаров, а также того, связаны ли они со специализированными неонатальными отделениями). Общим для разных стран является:

• Тесное взаимодействие всех уровней перинатальной помощи.
• Возможность получения эффективной и своевременной консультации сложных случаев.
• Возможность беспрепятственного перевода пациентов с одного уровня на другой.
• Общие разработки рекомендаций.
• Организация непрерывного обучения специалистов всех уровней.
• Создание единой информационно-аналитической системы.

С одной стороны, закрытие маломощных родильных отделений и централизация всех родов в больших стационарах гарантируют, что ребенок группы повышенного риска родится в стационаре должного уровня и получит специализированную неонатальную помощь. С другой стороны, при наличии значительного количества крупных родильных отделений с разными уровнями специализации необходима организация межбольничной сети регионализации для обеспечения ведения родов у женщин группы высокого риска в специализированных отделениях.

В странах Северной Европы и Великобритании помощь в родах сконцентрирована в больших родовых отделениях; в Португалии и Испании помощь также концентрирована.

В Португалии реформа перинатальной помощи, начатая в начале 1990-х годов, привела к закрытию наиболее маломощных родовых стационаров, в которых количество родов на год не достигало 1500. Стационары были разделены на I; II и III уровни, а также созданы сети стационаров более высокого уровня в Северной, Южной и Центральной Португалии. Основная акушерская и неонатальная помощь в стране предоставлялась в родовых стационарах II уровня, как в новых требованиях, так и в предыдущих, приведенных в соответствие с новыми. Были разработаны и внедрены наставления по внутриутробной транспортировке плода, а также создана Национальная система транспорта с целью обеспечения перевозки детей, рожденных вне центров.

Проект MOSAIC - организация акушерской помощи при крайне преждевременных родах в Европе - оценила влияние организации акушерской помощи в регионализации ухода за глубоко недоношенными детьми в 10 европейских регионах с общим количеством 490 тыс. В ходе оценки сравнивались количество специализированных родовых отделений на 10 тыс. родов, доля детей, рожденных в специализированных отделениях, и доля глубоко недоношенных детей, которые по состоянию здоровья направлялись в специализированные стационары. Среднее количество родильных отделений варьировалось в пределах от 5,5 и менее на 10 тыс. родов в Дании, Франции, Португалии и Великобритании до 10 - в Бельгии, Германии, Италии и Польше. Среднее количество родильных отделений III уровня составляло 1 на 10 тыс. родов. Исследование MOSAIC также продемонстрировало, что доля новорожденных в срок 24–31 нед гестации, появившихся на свет в отделениях III уровня помощи, составляла от 63–64% в регионах Дании и Польши до более 80% — в регионах. Италии и Португалии.

В Австралии регионализация неонатальной помощи проведена в начале 90-х годов XX ст. На 250 тыс. родов на год функционирует 23 отделения интенсивной терапии новорожденных. Соотношение годового количества родов и числа отделений — 10 000:1, а среднее количество детей с очень малой массой тела при рождении, поступающих в отделение интенсивной терапии,— 90.

В России создана единая перинатальная служба, которая осуществляет интеграцию и взаимодействие между всеми родословными учреждениями всех уровней для обеспечения эффективной и безопасной помощи, перевода пациентов с одного уровня на другой. Обеспечение преемственности и этапности медицинской помощи базируется на:

• Четкое распределение лечебно-профилактических учреждений по уровням и диапазону медицинской помощи.
• Внедрение единых стандартов оказания медицинской помощи, рекомендаций и порядка госпитализации беременных.

Стратегический подход к обеспечению квалифицированной помощи в период беременности и родов включает:

• Разработку программ, практических наставлений, порядков по комплексному ведению беременности и родов.
• Организацию эффективного партнерства лечебно-профилактических учреждений на региональном уровне, с учетом этапности предоставления медицинской помощи.
• Информированность населения о доступе к качественным услугам для матерей и новорожденных.
• Социальную поддержку отдельных групп населения с целью повышения доступа к квалифицированной помощи.

Александр Устинов,
фото Сергея Бека