17 мая 2012г.в Киеве состоялась ІІ Научно-практическая конференция Ассоциации аритмологов Украины, в ходе которой ведущие специалисты Украины, России, Беларуси обсудили проблему профилактики и лечения аритмией сердца и предупреждения внезапной аритмической смерти.
Профессор Нестор Середюк, проректор по научной работе, заведующий кафедрой госпитальной терапии Ивано-Франковской государственной медицинской академии (Ивано-Франковск, Украина), рассказал об особенностях нарушения ритма сердца в больных артериальной гипертензией (АГ) с синдромом раннего сосудистого старения (Early Vascualr Aging— EVA).
Он отметил, что ведение больных АГ с нарушениями ритма сердца является актуальной задачей практической кардиологии, поскольку распространенность АГ в Украине за последние 10 лет повысилась в 1,8 раза и сегодня охватывает около 32% населения. Удельный вес АГ II степени увеличился с 26 до 31,3%, а количество больных с 3 факторов риска — с 52,1 до 60,5%. Удельный вес аритмии сердца при АГ II степени составляет 39,2%.Наиболее частыми нарушениями ритма сердца у больных АГ II степени с синдромом EVA являются:
- синусовая тахикардия (СТ) — 20%;
- суправентрикулярная экстрасистолия по механизму re-entry— 14,4%;
- фибрилляция предсердий (ФП) (пароксизмальная, длительно персистирующая формы) — 4,8%.
Нарушения ритма сердца у больных АГ с синдромом EVA коррелирует с увеличением диаметров левого желудочка и левого предсердия (ЛП) и трансмитральной регургитацией. СТ при АГ обычно является результатом гиперактивности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и хорошо поддается коррекции прямыми ингибиторами ренина, кардиоселективными блокаторами β-адренорецепторов, ингибиторами If-каналов синусового узла.
Как считает Н.Середюк, наибольшего внимания при длительной антигипертензивной терапии требует ФП. С патофизиологических позиций различают 4 варианты ФП:
1. Гемодинамическая— при наличии трансмитральной регургитации и увеличении диаметра ЛП. Такой вариант ФП наблюдается при пороке сердца, митральном и аортальном стенозе, недостаточности аортального или митрального клапана (МК), тромбоэмболии легочной артерии, хронической обструктивной болезни легких, аневризме аорты, пролабировании клапанов сердца, дисплазии.
2. Ишемическая — характерна для острого коронарного синдрома, хронической ишемической болезни сердца (ИБС).
3. Воспалительная— при перикардите, миокардите, эндокардите, пневмонии.
4. Идиопатическая— этот термин используют у лиц в возрасте <60 лет с отсутствием явных признаков сердечно-легочных заболеваний.
Диспластическая кардиомиопатия у больных АГ наиболее часто проявляется синдромом пролабирования клапанов сердца с развитием регургитации и так называемой регургитационной аритмии, то есть нарушения ритма сердца вследствие перегрузки объемом. У 50% больных с синдромом пролабирования МК выявляют миксоматозное перерождение клапана, а также проводящей системы сердца. Миксоматозная дегенерация створок и хорд прогрессирует с возрастом и может быть причиной перфорации створок и разрыва хорд МК. Клиническая выраженность аритмии сердца при АГ и синдроме EVA зависит от длительности пролабирования МК и диаметра ЛП. Регресс аритмии при выраженном пролабировании МК у больных АГ возможен после хирургической модификации фиброзного кольца МК— вальвулопластики. По сравнению с ней радиочастотная катетерная абляция менее эффективна.Н. Середюк отметил, что концепция EVA объясняет механизм раннего старения сосудов у лиц молодого возраста АГ. Жесткость стенки артерий объясняется потерей ею эластина и увеличением коллагена и кальция, а также снижением эндотелий-зависимой и эндотелий-независимой вазодилатации. Усиливают эти процессы наличие гиперкалиемии, сахарного диабета.
Олег Коваленко, врач-кардиохирург Республиканского научно-практического центра «Кардиология» (Минск, Беларусь), представил основные проблемы, связанные с ФП:
- неуклонный рост заболеваемости ФП в популяции;
- сопоставимость ФП по числу осложнен с острым инфарктом миокарда(ИМ);
- ФП занимает 1-е место среди аритмий сердца по инвалидизации;
- наличие медикаментозной рефрактерности в 40–60% случаев;
- отсутствие препарата, который бы оказывал достоверное влияние на выживаемость больных ФП.
Классификация ФП:
1. Паркосизмальная форма— спонтанно купируется в течение 7 дней.
2. Персистирующая форма— продолжается>7 дней или купируется антиаритмическими препаратами или кардиоверсией.
3. Хроническая (постоянная) — продолжительностью>12 мес.
При наличии критериев пароксизмальной и персистирующей форм предлагают использовать термин«интермиттирующая ФП».
О. Коваленко отметил, что в настоящее время могут предлагаться следующие интервенционные методы лечения ФП:
- предсердная стимуляция;
- многофокусная стимуляция предсердий;
- модификация или катетерная абляция пучка Гиса с имплантацией электрокардиостимулятора;
- имплантируемые предсердные или двухкамерные кардиовертеры-дефибрилляторы;
- хирургическое лечение;
- -катетерная абляция эктопической ФП;
- -катетерная абляция устьев легочных вен.
О. Коваленко остановился на основных проблемах при выполнении стандартной катетерной абляции:
- длительное время процедуры (3–6 ч);
- риск возникновения перфорации;
- неконтролируемая доставка энергии к тканям;
- возможность повреждения пищевода;
- формирование нагара;
- противоречивые результаты.
Частота осложнений при катетерной абляции составляет 6%.
О. Коваленко представил результаты проведенных на базе Республиканского научно-практического центра «Кардиология» абляций устьев легочных вен: эффективность процедур составила 60%; у 40% пациентов отсутствовали пароксизмы и необходимость в медикаментозной коррекции; у 40%—положительный эффект не достигнут.
О. Коваленко резюмировал, что технология применения многоэлектродной фазовой абляции устьев легочных вен является эффективным и безопасным методом устранения ФП. Она не уступает классическим катетерным технологиям, имеет потенциал широкого внедрения благодаря относительной простоте выполнения, позволяет регулировать глубину воздействия путем изменения соотношения бифазной и монофазной энергии.
Марьяна Селюк, профессор кафедры терапии Украинской военно-медицинской академии (Киев, Украина), рассказала о комплексном лечении пациентов с ИБС, осложненной ФП.
Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, предположительно к 2030 г. у ≈23,6 млн человек наступит смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, главным образом, болезней сердца и инсульта, которые, по прогнозам, останутся основными. На сегодняшний день ИБС является главной причиной смертности и утраты трудоспособности в Украине. В 2010 г. в стране, по данным официальной статистики, зарегистрировано 8 843 165 пациентов с ИБС, а смертность этого заболевания составила 687,3 на 100 тыс. населения.К факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний относят:
1. Модифицируемые:
- курение;
- дислипидемия (повышение уровня холестерина липопротеинов (ЛП) низкой и очень низкой плотности, триглицеридов; снижение уровня холестерина ЛП высокой плотности);
- повышение артериального давления;
- транзиторное повышение уровня глюкозы в крови;
- ожирение;
- нерациональное питание;
- гиподинамия;
- злоупотребление алкоголем.
2. Немодифицируемые:
- генетическая предрасположенность;
- возраст;
- пол.
Согласно правилу «4Е», к провоцирующим развитие стенокардии факторам относят:
- стресс (Emotional stress);
- напряжение и физическую нагрузку (Еxertion);
- обильную пищу (Еating a heavy meal);
- холодную или жаркую погоду (Exposure to cold and hot).
При хронической ишемии миокарда наблюдают следующий процесс его ремоделирования:
- увеличение длины миоцитов (увеличение объема желудочка, снижение толщины стенки);
- гипертрофия (увеличение числа сакромеров, массы и толщины стенок);
- проскальзывание (смещение миоцитов), разрыв коллагеновых мостиков, утрата сократительных элементов и дилатация);
- фиброз (повышение продукции коллагена, увеличение жесткости и утрата эластичности, нарушение передачи электрического импульса);
- апоптоз (утрата сократительных элементов).
Согласно рекомендациям по лечению стабильной стенокардии:
1. К препаратам, улучшающим прогноз, относят:
- ацетилсалициловую кислоту;
- статины;
- ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ);
- блокаторы β-адренорецепторов.
2. К препаратам, устраняющим симптомы:
- блокаторы β-адренорецепторов;
- антагонисты кальция;
- органические нитраты.
М. Селюк напомнила, что статины снижают:
- частоту осложнений (летальный исход, нефатальный острый ИМ, реанимация после остановки сердца, стенокардия вследствие ишемии миокарда, госпитализация);
- частоту приступов стенокардии, требующих госпитализации;
- риск развития фатального и нефатального инсульта.
При применении статинов необходим контроль липидов крови в течение 2–3 мес после начала терапии, печеночных ферментов (начале, через 8 нед лечения, а затем ежегодно), креатинфосфокиназы — при наличии миалгии.
М. Стель отметила, что применение блокаторов β-адренорецепторов в терапии у больных стабильной стенокардией снижает риск развития повторного ИМ или сердечно-сосудистой смерти после перенесенного ИМ на 30%. При наличии хронической сердечной недостаточности (ХСН) применение этих препаратов снижает риск летального исхода и частоту госпитализации по сердечно-сосудистым причинам. иАПФ назначают при сопутствующих АГ, сахарном диабете, СН, асимптомной дисфункции левого желудочка и перенесенном ИМ.
Олег Жаринов, профессор кафедры кардиологии и функциональной диагностики Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика (Киев, Украина), рассказал об алгоритмах применения блокаторов β-адренорецепторов в современной аритмологии.
Он привел классификацию антиаритмических средств:
1-й класс — блокаторы быстрых натриевых каналов (мембраностабилизирующие средства):
- IА — уменьшают максимальную скорость деполяризации и увеличивают продолжительность потенциала действия (ПД) (хинидина сульфат, прокаинамид, дизопирамид, аймалин);
- I—не влияют на скорость деполяризации и укорачивают ПД (лидокаин, тримекаин, мексилетин);
- IС — уменьшают максимальную скорость деполяризации и минимально удлиняют ПД (флекаинид, этацизин, морицизин, аллапинин, пропафенон).
2-й класс — блокаторы β- адренорецепторов:
- β1-кардиоселективные (метопролол, эсмолол, атенолол, ацебутолол, бизопролол, небиволол);
- β1-, β2-неселективные (карведилол, лабеталол, пиндолол, пропранолол).
3-й класс — средства, увеличивающие продолжительность потенциала действия (амиодарон, соталол, бретилия тозилат, ибутилид).
4-й класс — блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем).
5-й класс— неклассифицированные антиаритмические препараты (сердечные гликозиды, препараты магния, калия).
О. Жаринов отметил, что блокаторы β-адренорецепторов являются универсальными средствами лечения при аритмии сердца, снижают частоту сердечных сокращений, а также остроту симптомов, являются отличной профилактикой проаритмии, улучшают прогноз выживаемости.
Лариса Васильева, доцент кафедры госпитальной терапии №2 Днепропетровской государственной медицинской академии(Днепропетровск,Украина), представила результаты работы «Наличие и степень организации тромбов вушках предсердий после 3 нед антикоагулянтной терапии с содержанием целевых значений международного нормализованного отношения». Проведен ретроспективный анализ результатов чреспищеводной эхокардиографии (эхоКГ) у 112 пациентов (80 мужчин и 32 женщины) с неклапанной персистирующей и длительно существующей персистирующей ФП в период диагностики. Задачи исследования включали в себя:
- сопоставление результатов проведения чреспищеводной эхоКГ с оценкой риска развития тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASc;
- определение риска развития кровотечения по шкале HAS-BLED;
- оценка степени организации тромбов в ушках предсердий и проведение анализа длительности антикоагулянтной подготовки к проведению плановой ЭКВ;
- оценка эффективности ЭКВ.
Оценивая эффективность процедуры ЭКВ, Л.Васильева отметила успешное проведение ЭКВ, а именно восстановление синусового ритма у 107 пациентов и отсутствие «нормализационных» эмболий; удержание синусового ритма после процедуры ЭКВ до 5 дней — у 93, до 6 мес — у 71 пациента.
Докладчик также отметила, что тромбоз ушек предсердий у пациентов с неклапанной персистирующей ФП, по данным чреспищеводной эхоКГ через 3 недели антикоагулянтной терапии с содержанием целевого международного нормализованного отношения, выявлен в 8%. Тромбоз ушек обоих предсердий отмечен у 59%, только ушка ЛП— у 31%, только ушка правого предсердия— у 7% пациентов данной группы. При изолированном тромбозе организованные тромбы преобладали в соотношении 1,5:1, при тромбозе ушек обоих предсердий— 1:1 с относительным преобладанием неорганизованных тромбов.Л. Васильева отметила, что шкала CHA2DS2-VASc не позволяет реально оценить риск возникновения тромбоэмболических осложнений у больных ФП. Так, у 29 пациентов при наличии тромбов в ушках предсердий в соответствии с существующими рекомендациями показания для назначения антикоагулянтов отсутствовали. Антикоагулянтная терапия, проводимая под контролем чреспищеводной эхоКГ, реально снижает риск развития тромбоэмболии у пациентов с неклапанной ФП и тромбами в ушках предсердий— как в период подготовки, так и во время проведения плановой. Длительность антикоагулянтной подготовки к ЭКВ у каждого пациента определялась не отрезком времени в 3–4 нед, а констатацией организации или лизиса тромбов.
В связи с этим пациентам с неклапанной ФП и низким или промежуточным риском развития тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASc необходимо проводить чреспищеводную эхоКГ для выявления тромбоза ушек предсердий и назначения анти В период подготовки пациентов к ЭКВ проведение чреспищеводной эхоКГ является обязательным для решения вопроса о готовности к процедуре. Стратегия восстановления синусового ритма при неклапанной ФП методом ЭКВ даже при наличии организованных тромбов в ушках предсердий является высокоэффективной и относительно безопасной процедурой.
Марина Долженко, профессор кафедры кардиологии и функциональной диагностики Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика (Киев, Украина), рассказала о том, что иАПФ являются препаратами первой линии при ХСН, дисфункции левого желудочка, перенесенном ИМ, диабетической и недиабетической нефропатии, каротидном атеросклерозе, протеинурии, метаболическом синдроме.
АПФ обладают гемодинамическим, нейрогуморальным, антипролиферативным, ренопротекторным, антифибринолитическим, гиполипидемическим, гипогликемическим эффектом. Основной механизм действия иАПФ заключается в блокировании превращения ангиотензина I в ангиотензин II.Представленные в Украине препараты классифицируют по фармакокинетическому принципу на: каптоприл и подобные каптоприлу; пролекарства, которые в печени преобразовываются в активные вещества (эналаприл); водорастворимые, неметаболизирующиеся в печени в активной форме (лизиноприл). Все иАПФ рассматривают как одинаково эффективные для снижения артериального давления. Выбор препарата и дозы должен базироваться на результатах клинических исследований с установленной пользой их применения.
Татьяна Трешкур, сотрудник ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова», заведующая научно-исследовательской лабораторией электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, Россия) представила доклад о желудочковых аритмиях (ЖА). Выделяют:
- одиночные и парные желудочковые эктопические комплексы: моно- и полиморфные;
- ускоренные идиовентрикулярные ритмы;
- желудочковую тахикардию: неустойчивую (<30 с) и устойчивую (>30 с);
- ФП.
К заболеваниям, ассоциированным с ЖА, относят: ИБС, некоронарные заболевания сердца (заболевания, приводящие к гипертрофии левого желудочка, острый миокардит, кардиомиопатия, аритмогенная дисплазия миокарда, приобретенные и врожденные пороки сердца, опухоли сердца, препарат-индуцированная аритмия сердца, выраженный электролитный дисбаланс, интоксикация, синдром удлиненного Q–T, синдром укороченного Q–T, синдром Бругада, катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия).
Т. Трешкур отметила, что у 39,8% больных ЖА является стресс-индуцированной. Для провокации и определения ее особенностей показана проба с физической нагрузкой.
Препаратами выбора в лечении ЖА являются блокаторы β-адренорецепторов.
Татьяна Харченко,
фото автора