Фибрилляция предсердий — как помочь пациенту?

17–18 мая 2012г.В Киеве состоялась вторая научно-практическая конференция Ассоциации аритмологов. доклады, обсуждены вопросы диагностики, лечения и предупреждения осложнений нарушений ритма сердца, определены направления улучшения организации оказания помощи больным с аритмией и предупреждения раптовой смерти в результате нее. Также в рамках конференции впервые проведено совместное заседание Европейской ассоциации ритма сердца (European Heart Rhythm Association — EHRA) и Ассоциации аритмологов Украины, в котором приняли участие президент EHRA профессор Анжело Ауриккио (Швейцария) и Член. Это научно-практическое мероприятие проводилось по инициативе Ассоциации кардиологов Украины, Ассоциации аритмологов Украины, Рабочей группы по нарушениям ритма сердца, ГУ «Национальный научный центр «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско НАМН Украины» при поддержке EHRA.

Александр Стычинский, профессор отделения нарушений ритма сердца Института сердечно-сорсудистой хирургии им. Н.М. Амосова НАМН Украины, подвел небольшие итоги 2010 г. в интервенционных методах лечения аритмии сердца в Украине. Он отметил, что в 2010 г. в 6 странах Европы количество катетерных абляций на 1 млн населения было в пределах 400–515 (в Украине— 40). Количество операций по установке электрокардиостимулятора в 4 странах Европы в 2010 г. на 1 млн населения составило 1000–1267 (в Украине— 83). Количество операций по установке имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора на 1 млн населения в 2010 г. в 4 странах Европы составило 200–307 (в Украине — 0,6). Количество имплантаций устройств для ресинхронизирующей терапии на 1 млн населения в 2010 г. в 6 странах Европы — в пределах 100–193 (в Украине — 1).

В5 (45%) из 11центров Украины, где проводится катетерное лечение аритмии сердца, ежегодно выполняется 200 таких процедур. А.Стычинский представил динамику их проведения за 2010–2011 гг. (таблица). Таблица Динамика проведения интервенционных процедур за 2010–2011 гг.

Вид процедуры	2010 г.	2011 г.	% изменения
Катетерные абляции	1715	2139	+25
Установка электрокардиостимулятора	4661	5064	+8
Установка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора	28	43	–
Ресинхронизирующая терапия	45	49	–

Докладчик рассказал о возможных, по его мнению, причинах недостаточного объема помощи больным с аритмией сердца в Украине:

• небольшая величина валового национального продукта— 3,0 тыс. дол. США на душу населения— одна из самых низких в Европе (ниже только в Грузии и Армении);
• процент валового национального продукта, расходуемый на здравоохранение в Украине, составляет 7,0. В большинстве развитых стран Европы он находится в пределах 9–11%;
• только 5% затрат на нужды здравоохранения оплачивается государством. (в большинстве стран Европы этот показатель превышает 75%);
• высокая стоимость имплантируемых систем расходного оборудования для катетерного лечения аритмии сердца.

Профессор Вера Целуйко, заведующая кафедрой кардиологии и функциональной диагностики Харьковской медицинской академии последипломного образования, рассказала о фибрилляции предсердий (ФП) и привела заболевания, ассоциированные с /p>

• артериальная гипертензия;
• сердечная недостаточность (СН);
• пороки клапанов сердца;
• кардиомиопатия (КМП);
• дефект межпредсердной перегородки;
• ишемическая болезнь сердца;
• нарушения функции щитовидной железы;
• ожирение;
• сахарный диабет;
• хронические обструктивные заболевания легких и апноэ во сне;
• хронические заболевания печени.

Наиболее часто ФП отмечается при КМП, которую классифицируют на:

• дилатационную (ДКМП);
• гипертрофическую (ГКМП);
• рестриктивную;
• аритмогенную дисплазию правого желудочка (АДПЖ);
• неклассифицируемую (НКМП) (некомпактный миокард, КМП такоцубо).

Говоря о ГКМП, В. Целуйко отметила, что это генетически детерминированное заболевание сердца с наличием гипертрофии левого желудочка при отсутствии кардиальных и системных причин для этого. ФП является одним из наиболее частых нарушений ритма сердца у больных ГКМП и отмечается в 22% случаев.

Предикторами развития ФП при ГКМП являются: общее увеличение размера левого предсердия (40–45 мм), длительный анамнез заболевания, пожилой возраст, некоторые мутации генов белков сакромера и высокий уровень предсердного натрийуретического пептида. Развитие ФП значительно ухудшает течение заболевания в связи с высоким риском тромбоэмболических осложнений, особенно кардиоэмболического инсульта, который повышает риск развития ФП в 8 раз. ФП при ГКМП также является фактором риска внезапной сердечной смерти.

По данным, приведенным В. Целуйко, к факторам, влияющим на частоту ФП в больных ГКМП, относят:

• длиненный интервал QT (при протяженном QT — 24,3%, при нормальном — 11,1%);
• возраст;
• выраженность гипертрофии миокарда;
• высокая средняя суточная частота сердечных сокращений (ЧСС).

American Heart Association/American College of Cardiology (АНА/АСС) (2011 г.) рекомендует:

• 24-часовой холтеровский мониторинг каждые 1–2 года больным с ГКМП без желудочковой тахикардии в анамнезе, которые раньше не рассматривались как кандидаты на установку кардиовертеров-дефибрилляторов;
• ежегодный контроль электрокардиограммы (ЭКГ) клинически стабильным пациентам с ГКМП для выявления асимптомной аритмии сердца;
• 24-часовой холтеровский мониторинг ЭКГ при бессимптомной ФП.

Пациентам с пароксизмальной, персистирующей и постоянной формами ФП проводят лечение антикоагулянтами. Эффективность ингибиторов тромбина, снижающих риск тромбоэмболии у больных ГКМП не исследована. Для контроля частоты ФП у больных с ГКМП рекомендованы высокие дозы блокаторов β-адренорецепторов и недигидропиридиновых антагонистов кальция. Дизопирамид и амиодарон в данной категории пациентов можно применять как антиаритмические препараты. Радиочастотная абляция при ФП может быть рекомендована пациентам с ГКМП с рефрактерными симптомами или при неэффективности антиаритмической терапии.

Частота ФП среди больных с ДКМП, по данным исследования, проведенного под руководством В. Целуйко, составляет 53,3%. У всех умерших за период наблюдения 2 года была ФП, среди выживших— у 40%. Факторами, наиболее сильно ассоциированными с ФП, были:

• уровень NT-proBNP;
• уровень галектина-3.

В. Целуйко отметила, что, учитывая значительное увеличение полостей сердца, высокий риск повторного нарушения ритма сердца и тромбоэмболических осложнений предпочтительнее рассматривать стратегию контроля ЧСС по сравнению с контролем ритма сердца с применением антикоагулянтных препаратов. Для поддержания ЧСС чаще используют комбинацию блокатора β-адренорецепторов и дигоксина.

В. Целуйко рассказала, что АДПЖ характеризуется фиброзно-жировым замещением миокарда, в первую очередь правого желудочка, и клинически проявляется жизнеугрожающей аритмией у здоровых людей молодого возраста. Среди факторов аритмогенеза рассматривают:

• дисперсию рефрактерности, связанную с наличием «выживших» миокардиоцитов в структуре фиброзно-жировой ткани;
• замедление внутрижелудочковой проводимости на фоне блокады правой ножки пучка Гиса;
• наличие электрической деполяризации в диастоле в зонах медленного проведения.

При АДПЖ в скрытую фазу наблюдаются минимальные изменения в правом желудочке, но может быть и желудочковая аритмия, даже до внезапной сердечной смерти как первичного проявления заболевания. Далее следует фаза аритмии и структурных аномалий, затем правожелудочковая недостаточность с развитием бивентрикулярной СН.

НКМП — врожденная патология, связанная с нарушением эмбрионального развития, а именно уплотнением миокарда на 5–8-м неделе гестации, когда он должен приобретать двухслойную структуру — толстый некомпактный губчатый слой. , способного к сокращению. Клинически НКМП проявляется СН, нарушениями ритма сердца и проводимости и системной эмболизацией, которая отмечается в 21–38% случаев и приводит к инсульту и транзиторной ишемической атаке (ТИА), тромбоэмболии легочной артерии, тром. У 82% больных отмечают неврологические нарушения, связанные с эмболическими осложнениями, особенно при ФП. ФП при НКМП выявляется в 25% случаев. У пациентов с ФП при НКМП применяют дигоксин, блокаторы β-адренорецепторов, антикоагулянты, амиодарон. Возможна также радиочастотная абляция. Пациенты данной группы являются кандидатами на установку имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора и пересадку сердца.

Еще одна группа сложных больных, по мнению В. Целуйко — пациенты с острым коронарным синдромом (ОКС). ФП как осложнение инфаркта миокарда (ИМ) отмечается у 2–21% больных, чаще всего ассоциирована с обширным поражением левого желудочка и СН, иногда с инфарктом предсердий. Диагностируется чаще у лиц пожилого возраста. К причинам развития ФП относят растяжение предсердий, гиперактивацию симпатоадреналовой системы и электролитный дисбаланс. Продолжительность ФП может колебаться от нескольких минут до часов и носит рецидивирующий характер. В связи с этим ФП требует быстрого вмешательства, особенно при нестабильной гемодинамике или тахиформе.

Касательно лечения В. Целуйко отметила, что при нестабильной гемодинамике необходимо проводить электрическую кардиоверсию. Если гемодинамика стабильна, следует замедлять желудочковый ритм. Препаратом выбора в данном случае является амиодарон (внутривенно), тот же уровень доказательности имеют и блокаторы β-адренорецепторов, но в условиях ОКС не всегда есть возможность их применения из-за возможного развития артериальной гипотензии. Если СН отсутствует, возможно применение верапамила или дилтиазема. При ОКС и ФП следует избегать применения стентов с покрытием, а применение тройной антитромботической терапии необходимо проводить ограниченное время с последующим применением длительной двойной терапии— сочетания пероральных антикоагулянтов и ацетилсалициловой кислоты, или клопидогре.

В. Целуйко отметила, что ФП отмечается у 10,3% пациентов с хронической СН. С увеличением тяжести последней выявляемость ФП неуклонно растет, достигая 45% у пациентов с СН III–IV функционального класса (ФК).

У гемодинамически нестабильных больных с острой сердечной недостаточностью лечение необходимо начинать с амиодарона. Если нет дополнительных проводящих путей, можно применять дигоксин. В больных с постоянной ФП и показанием кресинхронизирующей терапии для контроля ЧСС следует рассмотреть целесообразность абляции атриовентрикулярного узла, если другие методы противопоказаны. Электрическая кардиоверсия рекомендуется больным с ФП и сохраняющейся ишемией миокарда, артериальной гипотонией и застоем в легких случае, если высокая частота желудочковых сокращений не снижается под влиянием медикаментозной терапии.

При контроле ритма сердца у больных с ФП и тяжелой СН (III–IV ФК) или нестабильной СН длительностью до 4 нед для удержания синусового ритма следует применять только амиодарон. Также его применение целесообразно для медикаментозной кардиоверсии или для улучшения результатов электрической кардиоверсии у больных с ФП. У лиц с ФП и стабильной СН I–II ФК применяют дронедарон.

Олег Сычев, доктор медицинских наук, профессор, президент Ассоциации аритмологов Украины, руководитель отдела нарушений ритма сердца ГУ «Национальный научный центр «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско НАМН Украины», рассказал о лечении ФП у особых категорий пациентов. Он привел рекомендации по лечению ФП у беременных, отметил, что проведение дефибрилляции безопасно во все триместры беременности и рекомендуется при нестабильной гемодинамике на фоне ФП и высоком риске для матери или плода, связанном с аритмией сердца.

Пациенткам с ФП и высоким риском развития тромбоэмболии рекомендуется антитромботическая профилактика в течение всей беременности. С учетом триместра беременности предпочтение отдают либо гепарину натрия, либо варфарину. Пероральные антагонисты витамина К рекомендованы к применению со триместра беременности, а отменять их необходимо за 1 мес до предполагаемых родов. Что же касается подкожного введения низкомолекулярных гепариновых (НМГ), то в терапевтических дозах рекомендуется их введение в течение триместра и последнего месяца беременности. Альтернативой могут быть нефракционированные гепарины (НФГ). Для контроля ЧСС следует применять блокаторы β-адренорецепторов или недигидропиридиновые антагонисты кальция. Однако в течение И триместра беременности следует взвешивать пользу применения блокаторов β-адренорецепторов и потенциальный риск для плода. Для купирования недавно развившегося приступа ФП, если необходимо восстановление синусового ритма, а дефибрилляция необоснована, у пациентов со стабильной гемодинамикой, не страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, можно ввести внутривенно флекаинид или ибутилид. Если же показан контроль ЧСС, а блокаторы β-адренорецепторов или недигидропиридиновые антагонисты кальция противопоказаны, возможно применение дигоксина.

Относительно рекомендаций по лечению периоперационной ФП, А. Сычев отметил, что для профилактики ФП после операций на сердце рекомендуется назначать блокаторы β-адренорецепторов перорально (при отсутствии противопоказаний). У пациентов, применяющих препараты указанной группы (или другие пероральные антиаритмические препараты для контроля ФП), лечение рекомендуется продолжать до дня операции. Пациентам с ФП без нарушений гемодинамики рекомендуется контроль частоты желудочкового ритма, а при нестабильной гемодинамике— восстановление синусового ритма путем дефибрилляции.

У лиц с высоким риском послеоперационной ФП возможно профилактическое применение амиодарона перед операцией. При сохранении послеоперационной ФП>48ч и при отсутствии противопоказаний показана антитромботическая или антикоагуляционная терапия. С целью восстановления синусового ритма у пациентов с рецидивирующей или рефрактерной послеоперационной ФП целесообразно применение антиаритмических препаратов. Для профилактики ФП после операций на сердце можно применять соталол (хотя он может оказывать аритмогенное действие), а также проводить биатриальную стимуляцию. Для понижения частоты ФП можно использовать кортикостероиды, но они могут вызвать нежелательные эффекты.

О. Сычев отметил, что пациентам с заболеваниями щитовидной железы в активной стадии при наличии ФП рекомендуется антитромботическая терапия с учетом наличия других факторов риска возникновения инсульта. Для контроля частоты желудочкового ритма у пациентов с ФП на фоне тиреотоксикоза рекомендуется применение блокаторов β-адренорецепторов, но только при отсутствии противопоказаний. При наличии последних назначают недигидропиридиновые антагонисты кальция (дилтиазем или верапамил). Если желателен контроль ритма сердца, то перед проведением кардиоверсии необходимо нормализовать функцию щитовидной железы (иначе высока вероятность рецидива), после чего рекомендации по антитромботической терапии соответствуют таковым у пациентов без гипотиреоза.

При наличии у пациентов синдрома Вольфа— Паркинсона— Уайта для профилактики внезапной сердечной смерти у пациентов с ФП рекомендуется катетерная абляция дополнительных проводящих путей. После перенесенной внезапной сердечной смерти пациентов с признаками проведения по дополнительным путям необходимо немедленно направить в специализированный центр для проведения катетерной абляции. О.Сычев отметил, что последняя рекомендована представителям рискованных профессий (пилотам, водителям общественного транспорта), у которых на ЭКГ определяются признаки проведения по дополнительным путям, а также пациентам с бессимптомным проведением по дополнительным путям и совы. При отсутствии симптомов катетерная абляция дополнительных проводящих путей может быть выполнена только после обсуждения с пациентом пользы и риска вмешательства.

Алексей Ханюков, доцент кафедры госпитальной терапии № 2 Днепропетровской государственной медицинской академии, отметил, что ФП ухудшает качество жизни пациентов, но главными проблемами ФП являются ее возможные осложнения, такие как инсульт, тромбоэмболия и хроническая СН. ФП является наиболее распространенной аритмией сердца в мире. Так, в США ФП страдают 2,3–5,1, в Европе — 4,5–6 млн людей. Чем старше становится человек, тем выше риск развития ФП: распространенность ФП у лиц в возрасте 60 и 80 лет повышается с 4 до 9% соответственно.

А. Ханюков отметил, что риск развития инсульта у пациентов с ФП в 5 раз выше. Для оценки риска его развития создана шкала CHADS2, которая включает застойную СН, артериальную гипертензию, возраст>75 лет, сахарный диабет, инсульт или ТИА в анамнезе. По каждому из указанных факторов засчитывают 1 или 2 балла. Риск развития инсульта (низкий, умеренный или высокий) определяется общим количеством баллов.

Поскольку данная шкала учитывала не все факторы риска, последний мог быть недооценен, в связи с чем создана шкала CHA2DS2-VASc, к которой были добавлены заболевания сосудов, возраст 65–74 лет и женский пол. Данная шкала имеет ряд преимуществ перед первой и демонстрирует улучшение прогнозирования риска тромбоэмболии, существенное уменьшение удельного веса пациентов группы умеренного риска и значительное улучшение выявления пациентов с действительно низким риском. Данная шкала также показывает, что у большей доли пациентов отмечается высокий риск тромбоэмболии и они нуждаются в терапии антикоагулянтами.

Применение антитромботической терапии у пациентов с ФП может приводить к повышению риска кровотечений, в связи с чем была создана шкала HAS-BLED, в которую входят:

• артериальная гипертензия — систолическое артериальное давление>160 мм рт. ст.;
• нарушение функции почек или печени — наличие хронического диализа или почечной трансплантации или уровня креатинина сыворотки крови>200 мкмоль/л, хронических заболеваний печени или биохимических подтверждений значительного нарушения функции печени;
• инсульт;
• кровотечение в анамнезе или склонность к нему;
• лабильное международное нормализованное отношение (МНО) — непостоянное либо высокое или то, которое незначительное время находится в терапевтическом диапазоне <60%;
• старший возраст (>65 лет);
• сопутствующее применение антитромботических препаратов, нестероидных противовоспалительных препаратов или алкогольная зависимость.

Использование данной шкалы является целесообразным для оценки риска геморрагических осложнений у больных с ФП (наличие>3 баллов указывает на высокий риск). Таким больным показаны регулярные обследования после начала антритромботической терапии, независимо от того, будет ли она проводиться при помощи антагонистов витамина К или ацетилсалициловой кислоты.

О. Сычов рассказал о профилактике тромбоэмболии у больных с ФП, отметив, что обязательная 3-недельная антикоагулянтная терапия может быть сокращена, если при чреспищеводной эхокардиографии (ЧЭК) не будет выявлен тромб в левом предсердии или ушке левого предсердия. С помощью этого метода можно определить не только тромб в ушке левого предсердия или в других участках этой камеры сердца, но и спонтанные эхосигналы или бляшку в аорте. Кардиоверсия под контролем ЧЭК может быть альтернативой 3-недельной антикоагулянтной терапии перед восстановлением ритма сердца, а также в тех случаях, когда необходима ранняя кардиоверсия, а антикоагулянтная терапия невозможна (отказ пациента или высокий риск кровотечения) или имеется высокая вероятность тромба в левом предсердии или его ушке.

Если при ЧЭК тромб в левом предсердии не выявлен, то перед кардиоверсией назначают НФГ или НМГ, введение которых продолжают до тех пор, пока не будет достигнуто целевое МНО на фоне пер­орального приема антикоагулянтов. При наличии тромба в левом предсердии или ушке левого предсердия следует проводить лечение антагонистами витамина К и повторить ЧЭК. При растворении тромба может быть проведена кардиоверсия, после которой назначают пожизненную терапию пероральными антикоагулянтами. Если тромб сохраняется, то можно отказаться от восстановления ритма сердца в пользу контроля частоты желудочкового ритма, особенно если симптомы ФП конт­ролируются, учитывая высокий риск тромбоэмболий на фоне кардиоверсии.

О. Сычов отметил, что ЧЭК остается золотым стандартом диагностики тромбоза левого предсердия и его ушка, а появление нового метода — мультиспиральной компьютерной томографии сердца — расширяет контингент больных для проведения последней. Результаты некоторых исследований демонстрируют потенциаль­ную возможность использования этого вида диагностики как альтернативы ЧЭК для исключения наличия внутрипредсердных тромбов у больных с ФП.

Протеинурию также следует рассматривать как отдельный фактор риска. По данным недавно проведенного анализа, протеинурия повышает риск развития тромбоэмболии на 54%, а риск инсульта возрастает при расчетной скорости клубочковой фильтрации <45 мл/мин.

Говоря о различиях рекомендаций 2006 и 2010 г., О. Сычов отметил, что авторы настоящих рекомендаций предлагают отказаться от использования категорий «низкий, средний и высокий риск» (учитывая их низкое прогностическое значение) и считают целесообразным рассматривать риск как постоянный.

У пациентов с ФП, получающих антикоагулянтную терапию, следует на время прекратить лечение антагонистами витамина К перед операцией или инвазивным вмешательством. Многие хирурги проводят операцию только при МНО <1,5 или нормальном. Так, варфарин, период полувыведения которого составляет около 36–42 ч, следует отменять примерно за 5 дней до операции, чтобы обеспечить адекватное МНО. Если хирургические и диагностические процедуры сопровождаются риском кровотечения, то их проводят на фоне субтерапевтической антикоагуляции (в течение 48 ч), не назначая гепарин, учитывая низкий риск тромбоэмболии в этот период. Затем лечение антагонистами витамина К следует возобновить в обычной поддерживающей дозе (без ударной дозы) вечером в день операции (или на следующее утро) при усло­вии адекватного гемостаза.

О. Сычов подчеркнул, что ведение пациентов с искусственным клапаном сердца или ФП и высоким риском тромбоэмболии может оказаться проблематичным. Во время перерыва в лечении антагонистами витамина К в таких случаях возможно применение НМГ или НФГ в терапевтических дозах.

Что касается чрескожного интракоронарного вмешательства, то, по словам О. Сычова, рекомендовано избегать имплантации стентов с лекарственным покрытием у пациентов с ФП и проводить тройную терапию (антагонист витамина К, ацетилсалициловая кислота и клопидогрель) в течение короткого срока после стентирования, а затем продолжать лечение антагонистом витамина К в сочетании с одним антитромбоцитарным препаратом. Пациентам со стабильным заболеванием сосудов (то есть при отсутствии острых ишемических осложнений или чрескожного вмешательства на коронарных артериях, показана монотерапия антагонистами витамина К, а назначать одновременно антитромбоцитарные средства не следует. При плановом чрескожном вмешательстве на коронарных артериях стенты с лекарственным покрытием следует применять только в определенных клинических или анатомических ситуациях, таких как протяженный стеноз, поражение мелких сосудов, сахарный диабет и др. В таких случаях данные стенты имеют достоверные преимущества перед металлическими. После имплантации стента с лекарственным покрытием проводят тройную терапию продолжительностью не <3 мес, если он покрыт сиролимусом, эверолимусом или такролимусом, и не <6 мес после установки стента с паклитакселом. В дальнейшем продолжают лечение пероральным антикоагулянтом в сочетании с клопидогрелем или ацетилсалициловой кислотой, а также ингибиторами протонной помпы, блокаторами Н₂-рецепторов или антацидами. Если у пациентов с ФП, получающих антикоагулянтную терапию, присутствует средний или высокий риск развития тромбоэмболии, то при чрескожном вмешательстве на коронарной артерии может оказаться предпочтительным не прерывать антикоагуляцию. В таких ситуациях следует использовать доступ через лучевую артерию даже на фоне терапевтической антикоагуляции при МНО 2–3.

По словам О. Сычова, при ИМ без подъема сегмента ST больным с ФП и умеренным или высоким риском инсульта целесообразно назначать пероральные антикоагулянты. В острой ситуации пациентам часто назначают ацетилсалициловую кислоту, клопидогрель, НФГ или НМГ или бивалирудин и блокатор гликопротеиновых IIb/IIIa-рецепторов. У пациентов с низким риском кровотечения тройную терапию проводят в течение ≥3–6 мес, а у пациентов с высоким риском возможна длительная терапия антагонистом витамина К в комбинации с клопидогрелем или ацетилсалициловой кислотой в течение 12 мес.

У пациентов с ФП и острым инсультом или ТИА перед началом антикоагулянтной терапии следует обеспечить адекватный контроль артериальной гипертензии и провести компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию головного мозга, чтобы исключить кровотечение. При его отсутствии антикоагуляцию проводят по меньшей мере через 2 нед. Однако при наличии кровотечения назначать антикоагулянты не следует. У пациентов с ФП и острой ТИА при отсутствии церебрального инфаркта или кровотечения антикоагулянтную терапию начинают как можно раньше. У пациентов с факторами риска инсульта или рецидива ФП терапию пероральными антикоагулянтами продолжают пожизненно, даже при стойком сохранении синусового ритма.

Татьяна Харченко,
фото автора