Инсульт на фоне фибрилляции предсердий: как снизить риск развития?

Фибрилляция предсердий (ФП) — общеизвестный фактор повышенного риска развития тяжелых инвалидирующих форм инсульта (Ailawadi G. et al.2011). Обычно у пациентов с ФП в 5–6 раз чаще возникает инсульт, в отличие от пациентов с синусовым ритмом (Beaver T.M. et al. 2016). Структурно у 20-30% пациентов инсульт является эмбологенным, источником которого в 90% случаев было ушко левого предсердия (Blackshear J.L., Odell J.A., 1996).Пероральная антикоагуляция в последние десятилетия стала золотым стандартом для профилактики инсультов у пациентов с неклапанной ФП. Однако такая стратегия сопровождается риском развития серьезных общих кровотечений и внутричерепных кровоизлияний (2,3 и 0,9% в год соответственно).Кроме того, у пациентов старшего возраста отмечают худший ответ на применение антикоагулянтов и, соответственно, более высокий риск развития инсульта. К тому же, доказано, что применение антикоагулянтов пациентами с ФП, перенесших инсульт, не гарантирует рецидива и встречается у 8–10% из них.Альтернативной стратегией снижения риска развития инсультов и частоты развития фатальных кровотечений на фоне приема антикоагулянтов рассматривается методика хирургического исключения ушка левого предсердия как вероятной причины эмболий. Разработанное устройство AtriClip (AtriCure, Inc.), Mason, USA) Используют для интраперикардиального размещения на ушко предсердия и прекращения тока крови в нем. Методика прошла всестороннее испытание в США и странах Европейского Союза и получила разрешение на клиническое применение. Однако стратегия назначения антикоагулянтных препаратов и срока их применения остаются противоречивыми.Именно это стало темой исследования, описанного ниже.

Материал и методы исследования

В исследование вовлечены 102 пациента, которым проведена хирургическая процедура механического выключения ушка левого предсердия (LAA) с применением устройства AtriClip.Процедуру выполняли дополнительно при кардиохирургических вмешательствах у 62 (60,8%) пациентов с ФП (62) или как самостоятельное вмешательство для профилактики инсульта у больных группы высокого риска в 41 (40,2%) случае.Среди кардиохирургических процедур были: аортокоронарное шунтирование (7,8%), протезирование аортального и митрального клапанов – 11,8 и 11,8% соответственно, реконструкция восходящей аорты – 27,5% и другие вмешательства – 2,0%. Средний возраст пациентов составил 72,2±9,8 лет. У 41 (40,2%) в анамнезе был инсульт, у 3 (2,9%) – осложненное кровотечение.У 65 пациентов ФП имела пароксизмальную (13,7%) или хроническую (50,0%) форму. Кроме того, у 22,9% пациентов констатировано разной степени нарушения ритма, что требовало проведения чрескожной катетерной абляции дополнительных проводящих путей для восстановления синусового ритма.Процедуру лабиринт в основном выполняли у пациентов при вмешательствах на митральном клапане с четко задокументированной ЭКГ историей ФП продолжительностью <10 лет и диаметром левого предсердия <65 мм. Устройство AtriClip применяли в зависимости от размера LAA, стандартно имеющих длину 35; 40; 45 и 50 мм.Эффективность исключения из кровотока ушка левого предсердия контролировали интраоперационно путем чреспищеводной эхоКГ. Длина остаточной культи ушка левого предсердия после наложения клипсы не превышала 1 см. Время наблюдения пациента составляло 510±184 дней. Осложнения, связанные с применением устройства для выключения левого предсердия, не обнаружены на всех этапах наблюдения.

Прием оральных антикоагулянтов (ОАК) возобновляли в первый день после операции с учетом состояния гемостаза и продолжали по меньшей мере до трех месяцев в послеоперационный период.Полное отличие их применения обосновывали достаточно взвешенно, всесторонне рассматривая существующие факторы на продолжение их использования: данные истории болезни, высокий риск тромбоэмболических осложнений, имеющийся искусственный клапан сердца или перенесенный в анамнезе тромбоз глубоких вен или выявлены хотя бы минимальные тромботические образования в культе.Несмотря на существенную пользу от прекращения приема ОАК, их полное исключение из лечебного процесса, по мнению исследователей, не может рассматриваться в категоричной форме, поскольку конечной целью процедуры является исключение ушка левого предсердия из кровотока как фактора эмбологического инсульта.Рассчитанная частота риска развития инсульта по шкале CHA2DS2-Vasc в когорте пациентов - участников обследования, вероятно, составила 4,0%. Полученные результаты практически отсутствующих больных с инсультом за период наблюдения (показатель безинсультного состояния у оперированных, рассчитанный по методу Каплана — Мейера составил 98,9%) доказывают правильность выбранной тактики.Выбранная стратегия взвешенного назначения ОАК способствует минимизации тромбообразований в культе ушка левого предсердия и стабильной работе устройства AtriClip.Как отмечают исследователи, применение устройства AtriClip  исключение ушка левого предсердия с клеммой/клипсой AtriClip предохраняет от рецидива тромбоэмболических инсультов на фоне ФП и гарантирует безопасность размещения устройства в среднесрочной перспективе.Кроме этого, примененная стратегия взвешенной дозированной антикоагуляции значительно повысила эффективность выключения ушка левого предсердия из кровотока механическим клипированием.

• Ailawadi G., Gerdisch M.W., Harvey R.L. et al. (2011) Исключение из лучших пятилетнего приспособления с novel device: early results of multicenter trial. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 142: 1002–1009, 1009 e1.
• Akihiro Y.,Yoshihiro S., Kanan K. et al. (2020) Прекрасные и средние результаты и anticoagulation Стратегии после Left Atrial Appendage Exclusion Using epicardial Clip Device. Ann. Thorac. Cardiovasc. Sur. doi: 10.5761/atcs.oa.20-00204.
• Бевер Т.М., Hedna V.S., Khanna A.Y. et al. (2016) Horoscoscopic ablation with appendage ligation versus medical therapy for stroke prevention: a proof-of-concept randomized trial. Innovations (Phila), 11:99–105.
• Blackshear J.L., Odell J.A. (1996) Приспособление obliteration к редуцированию строка в кардиак сургарных пациентов с атральной fibrillation. Ann. Thorac. Surg., 61: 755-759.

Алексадр Осадчий