Резистентная артериальная гипертензия: хирургические возможности лечения

Резюме. Эффективность и безопасность периваскулярной ренальной денервации симпатических нервов путем лапароскопии

Актуальность

Повышенное внимание к артериальной гипертензии (АГ) базируется на масштабных клинических исследованиях, результаты которых свидетельствуют о крайне неблагоприятном влиянии повышенного АД на риск сердечно-сосудистых событий и связанного с ними уровня летальности. Основной патогенетической цепью нарушения считают активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, опосредованную симпатической нервной системой. Углубляясь в толщу стен почечных артерий, с почечной ножкой отростки послеганглионарных нейронов входят в корковый слой и околоклубочковый аппарат почек. Увеличение выработки норепинефрина симпатическими волокнами, возникающее под влиянием импульсов симпатической нервной системы, вызывает вазоконстрикторный эффект, который приводит к снижению почечного кровотока и уменьшению скорости. СКФ). В результате компенсаторного механизма длительно повышается АД и происходит патологическое ремоделирование сердечно-сосудистой системы (DiBona G.F., Kopp U.C., 1997). Достижение целевых показателей АД путем фармакологической коррекции остается приоритетным направлением лечения пациентов с АГ, однако у 30% больных устойчивое повышение АД на фоне применения не менее трех препаратов разных классов приводит к возникновению резистентной артериальной гипертензии (РАГ). Неэффективность фармакологической коррекции РАГ привела к поиску дополнительных методов, среди которых представляет интерес ученых почечная денервация (НИН), которая выполняется путем выполнения эндоваскулярной радиочастотной катетерной почечной абляции. Предварительное масштабное рандомизированное исследование SYMPLICITY (Bhatt D.L. et al., 2014) доказало эффективность хирургического лечения пациентов с РАГ. Однако, учитывая способность к возрождению симпатических нервов после их повреждения, основной проблемой процедуры НДН остается вопрос о длительности ее эффектов. Указанное вызвало исследование, проведенное группой исследователей во главе с Феликсом Макфаундом (Mahfoud F. et al., 2020), результаты которого опубликованы в издании «European Heart Journal» (Европейский журнал сердечной патологии).

Объекты и методы исследования

К одноцентровому рандомизированному исследованию было вовлечено 2 237 пациентов с РАГ и/или клиническими синдромами вследствие стойкого нарушения симпатической иннервации. Мониторинг АД проводили согласно действующим клиническим установкам, в частности путем суточного мониторинга. РАГ определяли по показателям систолического АД (САТ), которые составляли ≥140 мм рт. ст. при измерении на амбулаторном приеме и ≥135 мм рт. ст. - при суточном измерении. Все пациенты были стратифицированы на подгруппы с хронической болезнью почек (21% пациентов), сахарным диабетом (38% пациентов) и сердечно-сосудистой коморбидностью (50% пациентов). Всем пациентам выполнена катетерная радиочастотная абляция через эндоваскулярный доступ. За первичные конечные точки исследования были определены эффекты и безопасность НДН через 3 года после выполнения процедуры.

Результаты

  1. У всех участников исследования установлено стойкое снижение амбулаторных показателей САД на 16,5±28,6 мм рт. ст. в течение трех лет (р0,001). При этом максимальные значения САД составляли от 166±25 до 154±18 мм рт. ст. Суточный мониторинг САТ свидетельствовал о понижении характеристик на 8±20 мм рт. ст. (р˂0,001).
  2. У 21% пациентов с хронической болезнью почек и СКФ ˂60 мл/мин наблюдалось снижение фильтрационной функции на 3,7 мл/мин на 1,73 м2 за три года наблюдения. У пациентов без коморбидности почечного генеза СКФ снизилась на 7,1 мл/мин на 1,73 м2. В то же время, наблюдалось снижение допплеровского индекса резистентности почек, что потенциально свидетельствует об улучшении почечного кровотока.
  3. Терминальная стадия хронической болезни почек возникла у 1,6% пациентов, а ухудшение функциональной почечной способности — у 1,5% пациентов. У 0,1% пациентов через год после вмешательства диагностирован стеноз почечной артерии, успешно пролеченный методом стентирования и фармакологической поддержки.
  4. Смертность через 3 года достигла 4%, из которых 2% смертей произошло вследствие сердечно-сосудистых причин, у 3,2% пациентов возник несмертельный инсульт и 2,6% пациентов были госпитализированы в результате гипертонического криза.

Выводы

Таким образом, исследователи пришли к выводу о длительной эффективности и безопасности метода НИН в лечении пациентов с РАГ.

  • Bhatt D.L., Kandzari D.E., O`Neill W.W. et al. (2014) Управление резиденцией резиденции резиденции. N. Engl. J. Med., 370: 1393-1401. DOI: 10.1056 /NEJMoa1402670.
  • DiBona G.F., Kopp U.C. (1997) Neural control of renal function. Physiol Rev., 77(1): 75-197. Doi:10ю1152/physrev.1997.77.1.75.
  • Mahfoud F., Bohm M., Schmieder R. et al. (2019) Влияние резких устранения на функцию крестоносцев и долгосрочной обстановке: 3 года спустя от ГЛАВНОЙ СИМПЛИЦИИ Registry. Eur. Heart J., 40(Iss. 42): 3474–3482 (https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz118).

По материалам https://academic.oup.com/eurheartj/article/40/42/3474/5418594

Жарикова Юлия