Применение лекарств в урологии. Обновлены рекомендации назначения антибактериальных препаратов

Общие положения

Применение антибактериальных препаратов (АБП) перед проведением инвазивных урологических процедур имеет целью предотвратить возникновение инфекционных осложнений.В результате нерационального применения АБП имеется тенденция увеличения микробной колонизации у пациентов группы риска, в которую входят лица с имплантированными кардиостимуляторами и коморбидными состояниями. Кроме того, остро стоит вопрос повышения резистентности.Обычно эффективность от применения АБП оценивают по принципу польза – риск. Однако существуют определенные трудности оценки эффективности антибактериальной профилактики вне известных на сегодняшний день побочных эффектов, среди которых особую обеспокоенность вызывает нерациональная трактовка результатов бакпосева мочи.Указанное привело к проведению осмотра группой исследователей, возглавляемой врачом Деборой Лайтнером (Lightner D.J., Mayo Clinic). Основные положения сжато приведены ниже.

1. Основанием для назначения антибактериальной профилактики является проведение урологических процедур с нарушением естественных защитных барьеров: разрезы на коже, вазэктомия, неосложненная биопсия мочевого пузыря, за исключением лабораторных тестов у пациентов без коморбидных состояний.
2. В связи с быстрым возникновением резистентности при системном применении АБ и в результате отсрочкой ремиссии, антибактериальную профилактику рекомендуется назначать исключительно с целью улучшения клинических симптомов при одновременном соблюдении правил асептики и антисептики.
3. АБП рекомендуется выбирать с учетом индивидуальной переносимости и безопасности для пациента с привлечением специалиста аллерголога при необходимости.Согласно данным Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами (FDA, США), не рекомендовано применение фторхинолонов в качестве препаратов первой линии при лечении пациентов с острым циститом с учетом безопасности для пациента и вероятность возникновения серьезных побочных эффектов со стороны мышечно- двигательного аппарата, психической сферы и повышенного риска гипогликемического состояния. Препараты группы фторхинолонов рекомендуется рассматривать как антибиотики резерва.
4. Для оценки потенциальной пользы для использования АБП по пятибалльной шкале рекомендовано оценить:
   • отсутствие признаков иммунодефицита: сохранение барьерной функции клеточной стенки, отсутствие сосудистой патологии и кровоснабжения тканей, надлежащий лимфодренаж, удовлетворительное состояние микробиоты в области вмешательства;
   • необходимость выполнения симультанного и/или расширенного оперативного вмешательства;
   • факторы риска повышения вероятности инфицирования пациента, например: охлаждение, падение уровня глюкозы в сыворотке крови, нарушение правил обработки операционного поля;
   • степень болезнетворности инфекционного агента, в частности способность E. сoli крепиться к уроэпителию;
   • потенциальное влияние применения АБП на дальнейшее возникновение резистентности и трудность лечения побочных эффектов от применения препарата.

5. В большинстве случаев неосложненной инфекции мочевыводящих путей достаточно однократного применения АБП с учетом резистентности. С целью предотвращения инфицирования клостридиальной инфекцией предпочтение отдается краткосрочным курсам в течение 24 ч после проведения операции.
6. С учетом факторов базового риска возникновения инфекционного осложнения по шкале Американского общества анестезиологов (AСA), кратковременная антимикробная профилактика целесообразна при выполнении кожного сечения в перианальном и паховом участке, в частности во время имплантации суставов.
7. Одноразовое применение АБП рекомендовано в случае проведения урогенитальных процедур с ранами II класса/условно чистыми ранами, в частности, нефрэктомии, цистэктомии, эндоскопического исследования и вагинального вмешательства. Исключение составляет проведение рутинной цистоскопии, любых уродинамических исследований, установления и замены мочевых катетеров. Пациентам группы высокого риска по инфекционным осложнениям дополнительно рекомендовано применение метронидазола и антифунгицидных препаратов.
8. Одноразовая антибактериальная профилактика рекомендована при операционной ране III класса/контаминированной ране, в частности при трансректальной биопсии предстательной железы, осложненном течении мочекаменной болезни, дополнительном вмешательстве на кишечнике и желчевыводящих путях или при выполнении цистектомии.
9. Если это рана IV класса/грязные раны, рекомендуемое стандартизированное назначение АБП с последующим исследованием чувствительности баккультуры.
10. Наивысшая эффективность от парентерального введения АБП отмечена в течение 1 часа от начала процедуры, за исключением фторхинолонов и ванкомицина, которые допустимо вводить в течение 2 часов.
11. Учитывая факультативные патогены, входящие в микробиому кожи, рекомендуется применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия как наиболее безопасных и эффективных.
12. С целью точного подбора дозы препарата рекомендуется учитывать массу тела пациента и определить функцию почек.
13. Антибактериальная профилактика не рекомендована при ранах I и II класса, независимо от частоты проведения урологических процедур.
14. Не рекомендуется проводить антибактериальную профилактику после закрытия раны наложением швов, даже при наличии дренажа.
15. Все инвазивные урогенитальные процедуры рекомендуется проводить после санации и исчезновения клинических симптомов инфекции. Поэтому перед началом проведения инвазивной процедуры необходимо определить клинические симптомы урогенитальной инфекции.
16. Для правильного принятия решения о выборе препарата рекомендуется проведение бактериального исследования мочи, в частности проведение теста на чувствительность флоры.
17. Антибактериальная профилактика перед проведением урологических процедур не рекомендована пациентам с асимптомной бактериурией, за исключением пациентов группы риска и беременных.
18. Данные рекомендации не касаются оперативного вмешательства на органах брюшной полости.
19. Назначение антибактериальной профилактики перед плановым урогинекологическим вмешательством остается на усмотрение врача и базируется на результатах антибиотикограммы.
20. При проведении инвазивной процедуры профилактическое действие АБП наиболее эффективно на фоне соблюдения правил асептики и антисептики.
21. Антибактериальную профилактику септического эндокардита в группе повышенного риска по поводу сердечно-сосудистой патологии вести не рекомендовано.
22. В случае необходимости проведения урогенитальных процедур антибактериальная профилактика рекомендована пациентам в течение 2 лет после имплантации тазобедренных и коленных суставов.
23. Целесообразно применение однократной профилактической дозы антибиотиков у пациентов с установленным катетером и/или нефростомой, если они входят в группу риска.
24. Не рекомендуется проводить антибактериальную профилактику во время ударно-волновой литотрипсии при условии получения отрицательного результата бакисследования мочи.
25. В случае выявления клинических и лабораторных признаков грибковой инфекции, рекомендованное стандартизированное применение антифунгицидных препаратов системного действия до получения отрицательного лабораторного результата.
26. В случае асимптоматической грибковой инфекции вопрос проведения санации окончательно решается врачом с учетом всех обстоятельств.
27. Стандартизированное лечение антифунгицидными препаратами системного действия рекомендовано пациентам с признаками обструкции мочевыводящих путей на фоне лабораторных признаков иммуносупрессии, в частности нейтропении.
28. Обязательно антифунгицидное лечение перед проведением урологических инвазивных процедур рекомендовано пациентам с хроническими гранулематозными заболеваниями грибкового происхождения.

Выводы

Таким образом, в целях стандартизации профилактического применения антибактериальных препаратов необходимо проводить дальнейшие рандомизированные исследования.

• Urologic Procedures and Antimicrobial  Prophylaxis (2019) (https://www.auanet.org/guidelines/urologic-procedures-and-antimicrobial- prophylaxis-(2019).

Юлия Жарикова