Резюме. Меры иммунной профилактики столбняка
Столбняк: основные факты
- Причиной развития столбняка является инфицирование пореза или раны спорами бактерииClostridiumtetani, и в большинстве случаев заболевание развивается в течение 14 дней после инфицирования.
- Столбняк можно предотвратить путем иммунизации вакцинами, содержащими столбнячный анатоксин. В то же время у людей, перенесших заболевание, не вырабатывается естественный иммунитет, поэтому они могут быть повторно инфицированы.
- Большинство зарегистрированных случаев столбняка связаны с родами и отмечаются среди новорожденных и матерей, которые не были в достаточной степени вакцинированы от столбняка.
- Бактерии производят значительное количество токсинов, распространяемых по всему организму кровеносной и лимфатической системами.
- Токсины влияют на центральную нервную систему (ЦНС), поражая часть периферической нервной системы и спинной мозг.
- Столбнячные токсины вызывают типичные клинические проявления, препятствуя высвобождению нейромедиаторов и блокируя импульсы ингибитора, что, в свою очередь, приводит к безудержному сокращению мышц и спазмов. Могут появиться судороги, а также может быть нарушена нервная вегетативная система.
Группы риска
Почти все случаи заболеваемости столбняком регистрируют среди людей, которым никогда не проводилась прививка от столбняка. Большинство зарегистрированных случаев отмечают среди взрослой группы населения. В период с 2009-2017 гг. более 60% из 264 случаев отмечали среди людей в возрасте от 20 до 64 лет.Кроме того, четверть из этих случаев составляла когорта людей старше 65 лет. Последняя — группа риска по смертности от столбняка.
Диабет, иммуносупрессия и применение инъекционных наркотических средств также являются факторами риска развития столбняка. 13% среди всех зарегистрированных случаев заболевания отмечали среди людей больных диабетом, а 7% - среди лиц с наркотической зависимостью.
Диагностика и клинические признаки
Столбняк — клинический синдром, характерными симптомами которого являются болезненные сокращения мышц, прежде всего, жевательных и шейных вместе с мышцами туловища. Распространенным начальным признаком наличия заболевания у детей старшего возраста и взрослых есть ригидность мышц живота, хотя иногда ригидность ограничивается участком поражения.Отмечают развитие генерализованных судорог, которые часто вызваны сенсорными раздражителями.
Инкубационный период длится от 3 до 21 дня, в среднем около 10 дней. Обычно чем дальше находится поврежденный участок от ЦНС, тем дольше длится инкубационный период. Непродолжительный инкубационный период связан с более тяжелым течением заболевания, развитием осложнений и более высоким риском смертности.У младенцев симптоматика обычно появляется в течение 4–14 дней после рождения, в среднем через 7 дней.
Существует три клинических формы столбняка
- генерализованная;
- локализована;
- цефалически (столбня Брунера).
Генерализованная форма столбняка
Генерализованная форма столбняка — наиболее распространенная клиническая форма, которая составляет более 80% случаев заболевания. Наиболее частым и ранним признаком является спазм челюстных мышц. Другие признаки – это болезненные спазмы других групп мышц, например, шейных, а также мышц туловища и конечностей; в тяжелых случаях – конвульсии.Генерализованная форма столбняка может сопровождаться возникновением аномалий со стороны нервной системы, а также различными осложнениями, связанными с тяжелым спазмом и длительной госпитализацией. Клиническое течение генерализованной формы зависит от:
- предыдущий иммунный статус человека;
- количества токсинов;
- возраста и общего состояния здоровья пациента.
Следует отметить, что даже при наличии современных методов интенсивной терапии генерализованная форма столбняка связана с уровнем смертности, достигающим 10–20%.
Локализованная форма столбняка
Такая форма возникает довольно редко и заключается в спазмировании мышц ограниченного участка наряду с травмированным местом. Локализованная форма может перейти в генерализованную.
Столбняк Брунера
Реже всего возникает форма столбняка, связанная с поражением головы и лица, а также со средним отитом. Инкубационный период длится всего несколько дней. В отличие от других форм столбняка, цефалическая, или бульбарная, форма вызывает паралич черепных нервов. Также может выявляться спазм челюстей.Как и локализованная форма столбняка, цефалическая может перейти в генерализованную.
Усложнение столбняка
- ларингоспазм;
- гипертензия;
- переломы костей;
- развитие внутрибольничных инфекций;
- легочная эмболия;
- аспирационная пневмония;
- смерть.
Лечение
Лечение столбняка требует неотложной медицинской помощи, а именно:
- госпитализации;
- немедленного введения противостолбнячного иммуноглобулина;
- применение миорелаксантов;
- применение антибиотиков;
- введение столбнячного анатоксина.
При отсутствии противостолбнячного иммуноглобулина клиницисты могут применять иммуноглобулины для внутривенного введения.
Лечение столбняка с применением противостолбнячного иммуноглобулина
Эксперты рекомендуют применять 500 международных единиц (МО) как оптимальную терапевтическую дозу для лечения столбняка.Возможно применение и более высоких доз: от 3 тыс. до 6 тыс. МЕ, вводимых внутримышечно. Некоторые медицинские эксперты предлагают проводить обкалывание пораженного участка иммуноглобулином, но эффективность этого мероприятия остается недоказанной. Как отмечалось выше, если противостолбнячного иммуноглобулина нет, возможно применение иммуноглобулинов внутривенно в дозировке от 200 до 400 мг/кг массы тела.Однако отметим, что Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (Food and Drug Administration — FDA) не одобрило их применение.Обработка пораженных участков как профилактики столбняка
Риск заболевания столбняком, прежде всего, зависит от типа и состояния раны, а также иммунного статуса человека.Необходимо принимать меры для предотвращения столбняка.
- Оцените тип раны и обеспечьте соответствующий уход за ней. Загрязненные раны несут повышенный риск развития столбняка. Считается, что загрязненная рана — это загрязненная почвой, экскрементами или слюной (например, слюной, оставшейся от укусов животных или человека). Проникающие и колотые раны автоматически считаются загрязненными.Раны, содержащие омертвевшие ткани (некротические или гангренозные раны), с признаками обморожения, раздавленные раны, авульсии, ожоги особенно влекут за собой пролиферацию tetani. Клиницисты обязаны очистить рану, удалить грязь/сторонние материалы с некротизированными тканями.
- Оцените иммунный статус пациента.Невакцинированные лица должны получить соответствующую возрастную дозу противостолбнячного иммуноглобулина (таблица).
Таблица.Профилактика столбняка противостолбнячными иммуноглобулинами в рутинном лечении ран
|
|
Чистая рана | Все остальные раны | ||
|---|---|---|---|---|
| Предыдущая история введения противостолбнячных вакцин (дозы) | DTaP, Tdap,Td | TIG | DTaP, Tdap, Td | TIG |
| Неизвестно или <3
≥3 |
да | нет | да | да |
| нет | нет | нет | нет | |
DTaP — адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина, рекомендованная для применения у детей младше 7 лет; Tdap — комбинированная вакцина с бесклеточным коклюшным компонентом, дифтерийным и столбнячным анатоксином; Td-столбнячные и дифтерийные анатоксины; TIG — противостолбнячный иммуноглобулин. Tdap и Td используются преимущественно у лиц старше 11 лет, ранее не получавших Tdap. Да — если прошло ≥10 лет с момента иммунизации вакциной, содержащей столбнячные анатоксины. Нет — если прошло ≥5 лет с момента иммунизации вакциной, содержащей столбнячные анатоксины.
- Sexton D. (2020) Tetanus (https://www.uptodate.com/contents/tetanus).
Екатерина Приходько-Дыбская