Резюме. Рекомендации Европейской академии детской стоматологии (EAPD) по применению фторидов
Местное применение фторидов является ключевым элементом успешной профилактики кариеса. Они также эффективны как терапевтические средства неинвазивного лечения кариеса.Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что кариостатический эффект фтора достигается за счет его местного действия, которое в сочетании с удовлетворительной гигиеной полости рта обеспечивает высокий уровень профилактики кариеса.Обеспокоенность по поводу распространения флюороза (дефекта эмали, образующегося в результате повышения концентрации фторида внутри микроокружения амелобластов при формировании эмали) среди детей, в основном связана с применением фторидных добавок, особенно в течение 0–6 лет жизни ребенка.Исследования, подытоживающие факторы содействия развитию флюороза зубов, продемонстрировали наивысший риск во время действия фторидов на секреторную фазу и фазу созревания эмали.Учитывая это, были сформированы три возрастные группы детей, а именно:
0–4 годы
Младенцы и дети до 4 лет включительно считаются склонными к возможным рискам развития флюороза зубов, в частности постоянных резцов и первых моляров, потому что кальцификация и созревание эмали происходят именно в этот период.Оговорки родителям: особое внимание следует уделять фторидам местного применения (зубным пастам) в течение этого периода жизни ребенка в связи с плохим контролем рефлекса глотания.
4–6 лет
В этот период премоляры и другие моляры кальцифицируются и созревают, подвергаясь риску развития флюороза.
≥6 лет
Риск развития флюороза в этот период незначителен, за исключением третьих моляров.
Механизм действия фтора
Концепция профилактического действия фторидов значительно изменилась с момента появления первой схемы фторирования воды, которая была внедрена в США в конце 1940-х—начале 1950-х годов.При систематическом применении фториды способны встраиваться в сформированную эмаль зуба. Ион фторида вытесняет гидроксильные группы в гидроксиапатите и формирует фторапатит (Ca10(PO4)6(OH)2 → Ca10(PO4)6(F)2). Меньшие анионы вызывают кристаллический стресс, но обеспечивают существенное понижение растворимости материала.Сначала исследователи фокусировались на системном воздействии фторидов как на ключевом факторе редукции кариеса. Впоследствии результаты исследования системного эффекта были вытеснены пониманием того, что влияние фторидов на микросреду зубной бляшки с поверхности эмали существенно повышает реминерализацию с учетом снижения уровня кариеса зубов (CDC, 2001).
Фторсодержащие зубные пасты
Широкое распространение и применение фторсодержащих зубных паст, очевидно, стало одной из основных причин снижения частоты заболеваемости кариесом, зарегистрированного за последние 40 лет. Фториды могут добавляться в состав зубных паст в одной из приведенных форм:
- Фторид натрия.
- Монофторфосфат натрия.
- Амин-фторид или фторид, содержащий двухвалентное олово.
Применение фторидов в зубных пастах приводит к снижению распространенности кариеса на 25% в многих странах (Davies R., 2002).Однако одной из проблем применения фторсодержащих зубных паст у детей является то, что они глотают пасту, а это может в дальнейшем привести к развитию флюороза, поэтому первые 3 года жизни ребенка являются наиболее критическими в этом отношении. Родители должны контролировать/участвовать в процессе чистки зубов до достижения ребенком 7 лет.Выбор типа зубной пасты для детей должен базироваться на необходимой концентрации фторидов (таблица).
Таблица. Рекомендуемое применение фторсодержащих зубных паст у детей
| Возраст ребенка, лет | Содержимое фтора, ppm* | Частота чистки зубов, раз в день | Количество пасты, г | Размер пасты |
|---|---|---|---|---|
| 0–2 | 1000 | 2 | 0,125 | Рисовое зерно |
| 2–6 | 1000 | 2 | 0,25 | Из горошину |
| >6 | 1450 | 2 | 0,5–1,0 | До полной длины щетинок |
При назначении фторсодержащих паст следует также учитывать уровень фторирования водопроводной воды в определенной стране. Впервые искусственное фторирование воды было внедрено в 1945 г. в США и сейчас проводится в 39 странах мира (США, Канада, Австралия, Новая Зеландия и др.) и охватывает около 300 млн человек.Метод фторирования воды поддерживают 150 научных и медицинских организаций, Всемирная организация здравоохранения и Международная федерация стоматологов (FDI). Суть метода заключается в том, что создается определенная концентрация фторидов (чаще используется кремнефтористый натрий) в воде коммунального централизованного водоснабжения с помощью специальных фтораторных установок.В регионах с умеренным/холодным климатом рекомендованная концентрация фтора составляет 1 мг/л, а в регионах с жарким климатом - 0,5-0,7 мг/л (Леонтьев В., Кисельникова Л., 2010). В Украине снижена концентрация фтора в воде (0,3–0,6 мг/л) наблюдается в Винницкой, Хмельницкой, Житомирской, Киевской, Одесской, Николаевской и Запорожской областях (Кузьминчук Г., 2020).
Существуют общие положения о проведении чистки зубов, основанные на экспертном мнении, а именно:
- Чистка зубов должна длиться не менее 1 мин, и каждая поверхность зуба должна тщательно вычищаться.
- Дети должны предотвращать полоскание большим количеством воды после чистки.
- Детям рекомендуется использовать мануальную щетку с мягкой щетиной или электрическую зубную щетку.
Фторсодержащие гели, ополаскиватели, лаки
Кроме проведения основной профилактики кариеса с применением фторсодержащей зубной пасты существуют другие варианты кариеспрофилактики.Эти варианты особенно необходимы детям с особыми потребностями; детям группы повышенного риска развития кариеса; пациентам, которые проходят ортодонтическое лечение, а также в период прорезывания зубов. Профилактическое действие гелей/лаков/ополаскивателей более эффективно относительно постоянных зубов.
Фторсодержащие ополаскиватели
В настоящее время доступно несколько видов ополаскивателей:
- Для ежедневного применения (с содержанием нейтрального фторида натрия 220 ppm).
- Для еженедельного применения (с содержанием нейтрального фторида натрия 900 ppm).
Напомним, что ополаскиватели применяют у детей в возрасте от 6 лет.
Фторсодержащие гели
Гели на основе фторидов с содержанием двухвалентного олова (SnF2) достаточно эффективны в задержке кариеса корня и редукции кариеса в целом.
Фторсодержащие лаки
Много лет назад были выпущены лаки с целью обеспечения пролонгированного контакта между фторидами и эмалью зуба.Как и ополаскиватели, лаки применяют для коммунальной программы профилактики кариеса, а также как специфическое лечение отдельных пациентов (ADA, 2006).
Производители рекомендуют аппликацию лака в количестве, не превышающем:
- 0,25 мл (6 мг F) во временном прикусе.
- 0,40 мл (9 мг F) в переменном прикусе.
- 0,75 мл (17 мг F) в постоянном прикусе.
Системное применение фторидов
Фторирование молока и поваренной солиможет быть частью коммунальной программы профилактики кариеса в целевых группах с высокой распространенностью кариеса зубов и низким уровнем соблюдения правил чистки зубов фторсодержащей пастой в регионах с низким содержанием фтора в воде (уровень рекомендации: условный).
Назначение фторсодержащих таблеток можно рассматривать в индивидуальном порядке для детей с высоким риском развития кариеса (уровень рекомендации: условный), ноосновной рекомендацией является улучшение качества чистки зубов с применением фторсодержащей зубной пасты.
- Toumba K., Splieth C., Twetman S. et al. (2019) Руководства на использовании fluoride для путешествия путешествия в дети: updated EAPD policy document (https://link.springer.com/article/10.1007/s40368-019-00464-2) .
Екатерина Приходько-Дыбская