COVID-19 и коморбидная патология

COVID-19 (абревиатура от англ. COrona VIrus Disease — 2019) — это потенциально тяжелая острая респираторная инфекция, вызываемая коронавирусом SARS-CoV-2. Коронавирусная инфекция является опасным заболеванием, течение которого может быть как в форме легкой, так и тяжелой острой респираторной вирусной инфекции.Специфические осложнения COVID-19 могут включать вирусную пневмонию, вызывающую острый респираторный дистресс-синдром или дыхательную недостаточность с риском смерти. Пока отсутствуют какие-либо специфические противовирусные средства лечения или профилактики болезни.Тяжелые ее формы с более высокой вероятностью развиваются у людей пожилого возраста и у людей с такими сопутствующими заболеваниями, как астма, сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания, требующие применения средств для поддержания функций жизненно важных органов.

COVID-19 вызывает новый вирус, к которому у людей нет приобретенного иммунитета, поэтому к инфекции восприимчивы люди всех возрастов. Почти в 15% случаев течение заболевания имеет тяжелую форму, при которой крайне необходимо применение кислородной терапии, еще у 5% больных состояние критическое; глобальная летальность заболевания составляет 4%.

11 марта 2020 г. распространение вируса было признано пандемией, но эта эпидемия является первой в истории человечества пандемией, которая подвергается контролю. Эпидемия закончится, как только у населения выработается достаточный коллективный иммунитет.

По данным Китайского центра по контролю и профилактике заболеваний, опубликованным Zunyou Wu и Jennifer M. McGoogan в JAMA, среди 44 672 подтвержденных случаев заболевания общий коэффициент летальности (CFR) на февраль месяц составил 2,3% (1023 смертей из 44 672 подтвержденных случаев).CFR был повышен среди пациентов с COVID-19, в анамнезе которых были сердечно-сосудистые заболевания (CFR 10,5%), сахарный диабет (7,3%), хронические респираторные заболевания (6,3%), гипертония (6%). и рак (5,6%).Кроме того, результаты исследования демонстрируют возрастную тенденцию относительно CFR: у пациентов в возрасте 80 лет и старше CFR составляет 14,8%, а в возрасте 70–79 лет — 8,0%, смертельных случаев у пациентов в возрасте 9 лет или младше не было ( JAMA.2020, 24 февраля.Doi: 10.1001/jama.2020.2648).

По состоянию на 11 февраля 2020 г.в Китае среди 72 314 случаев заболевания 87% больных были в возрасте от 30 до 79 лет, 1% — дети 9 лет и младше, еще 1% — дети и подростки в возрасте от 10 до 19 лет, а 3% больных были люди пожилого возраста. от 80 лет. О случаях заболеваний среди детей сообщается редко, обычно это случаи заболеваний всей семьи или в результате контакта ребенка с инфицированным пациентом.Отношение мужского и женского пола составило 51% к 49% соответственно. Среди заболевших 4% составляли медицинские работники [Zunyou Wu; Jennifer M. McGoogan «Параметры и важные лекции от коронавируса здоровья 2019 (COVID-19) outbreak в China Сумма отчета о 72 314 случаев из Chinese Center для контроля и защиты здоровья», (JAMA, 202. Doi: 10.1001/jama.2020.2648]. В США примерно треть больных – это люди пожилого возраста от 65 лет. Среди больных COVID-19 госпитализация составляет 45%, реанимационные мероприятия - 53%, летальность составляет 80%.

Особенности патогенеза

На сегодняшний день патогенез COVID-19 неизвестен, по мнению некоторых авторов, может быть схожим с патогенезом вируса SARS-CoV. M.Hoffmann и соавторы (2020) считают, что вирус попадает в клетку посредством присоединения к рецепторам ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ2), которые вирус использует как входные ворота.АПФ2 является мишенью целого ряда лекарственных препаратов (ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина 2-cартаны), широко применяемых у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, артериальной гипертензией, сахарным диабетом.Только в Великобритании 10% населения (6600000 пациентов) регулярно их применяют, что, вероятно, может быть подтверждением высокой инфицированности и смертности среди этой популяции. Сочетание гипертонической болезни и сахарного диабета многократно повышает тяжесть течения коронавирусной болезни.

Блокаторы АПФ помогают снизить АД, но, повышая экспрессию АПФ2, привлекают большее количество новых вирусов. Вероятно, взаимодействуя с АПФ2, вирус его истощает, в результате чего развивается острая симптоматика дефицита этого фермента, что и является одной из наиболее частых причин тяжелого течения инфекции.После заражения вирус распространяется по дыхательным путям, вызывая большой выброс цитокинов, так называемый цитокиновый шторм и иммунный ответ в организме. При этом наблюдается уменьшение количества лимфоцитов в крови, в частности, Т-лимфоцитов. В некоторых исследованиях делают предположение, что на борьбу с вирусом уходит слишком большое количество лимфоцитов.Уменьшение их количества также снижает защитные свойства иммунной системы, что может приводить к клинической манифестации заболевания. Рецепторы АПФ2 имеют мембраны альвеолярных клеток легких, почек, миокарда, кишечника (поэтому именно эти органы могут поражать новый коронавирус).У детей количество этих рецепторов и их активность мало, поскольку ренин-ангиотензиновая система (гормональная система, регулирующая артериальное давление и водно-электролитный баланс организма) окончательно развивается в возрасте 16–18 лет. То есть мишеней для вируса у детей меньше.Это препятствует проникновению SARS-CoV-2 в клетки детского организма и может объяснять, почему дети болеют коронавирусом легче, без фатальных последствий. Данные о развитии эпидемии COVID-19 свидетельствуют, что возраст и слабый иммунитет могут оказаться не основными факторами тяжелого течения болезни.

COVID-19 и коморбидная патология

Установлено, что люди с артериальной гипертензией и сахарным диабетом значительно труднее переносят COVID-19-ассоциированную инфекцию. По данным ВОЗ, смертность среди пациентов с артериальной гипертензией достигает 8%, с сахарным диабетом – 9%.Публикация в мартовском номере журнала The Lancet Respiratory Medicine связывает эту особенность с приемом гипотензивных препаратов, изменяющих форму клеток и делающих эти клетки более уязвимыми к новому коронавирусу, что вызвано высокой пролиферацией рецепторов АПФ2. В такие клетки вирус легче проникает и чаще их поражает, а болезнь имеет более тяжелое течение с повышенным риском летальности.

Итак, на сегодняшний день появилась возможность рассматривать блокаду рецепторов АПФ 2 или предотвращение связывания с ними COVID-19 с помощью других средств как инновационный подход, который можно использовать для создания нового препарата, который должен снизить смертность среди людей, пораженных вирусом.Также установлено, что эффективность задействования АПФ-2 является ключевым фактором вирулентности COVID-19 (Markus Hoffmann113 "SARS-CoV-2 Cell Entry Depends on ACE2 and TMPRSS2 and Is Blocked by a Clinically Proven ProteaseInhibitor").

ВОЗ предупреждает, что группу с высоким риском инфицирования составляют пожилые люди и люди с хроническими заболеваниями, такими как сердечно-сосудистые болезни, сахарный диабет и болезни легких.

В большинстве медицинских рекомендаций по COVID-19 отмечают, что сахарный диабет — это одна из категорий высокого риска заболевания, вероятно, потому что данные китайских ученых показали повышенный уровень летальности у этих пациентов.По данным некоторых американских ученых, наличие диабета 1-го или 2-го типа может повысить риск инфицирования и смертности, другие считают, что у пациентов с диабетом не больше шансов получить COVID-19. Проблема заключается в более тяжелом течении коронавирусной болезни после заражения.Согласно данным Американской диабетологической ассоциации (ADA), люди с диабетом имеют более высокий уровень осложнений и смертности от COVID-19, поскольку ассоциированы с нарушением иммунного ответа, что делает их более восприимчивыми к инфекциям.С другой стороны, гипергликемия у больных диабетом может быть причиной дисфункции иммунного ответа, что приводит к неспособности контролировать распространение патогенных микроорганизмов у людей с диабетом и делает их более восприимчивыми к инфекциям. Следовательно, по данным Ritesh Gupta, менеджмент сахарного диабета подразумевает хороший гликемический контроль при манифестации COVID-19 [Ritesh Gupta et al., 2020; Diabetes Metab Syndr., 2020, Мар. 10; 14(3): 211-212. doi: 10.1016/j.dsx.2020.03.002). Больные диабетом, особенно с его недостаточным контролем, более восприимчивы к инфекциям, возможно потому, что гипергликемия может снижать иммунитет, нарушая функцию белых кровяных клеток.Контроль уровня глюкозы является ключевым фактором, поскольку хороший контроль гликемии может способствовать снижению риска и тяжести инфекции.

В рекомендациях ADA также предупреждают: «пациенты должны знать, что ацетаминофен (парацетамол) влияет на точность измерения гликемии глюкометрами (Dexcom G5, Medtronic Enlite и Guardian), а в случае гипергликемии с лихорадкой у пациентов с сахарным диабетом. следует регулярно контролировать уровень глюкозы в крови.

По рекомендациям ADA, больным сахарным диабетом COVID-19 с тяжелым течением следует назначать инсулин и отменять пероральные гипогликемические препараты, в частности метформин и ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера глюкозы. Это стандартная тактика у пациентов, находящихся в критическом состоянии.Метформин может повышать уровень молочной кислоты, а ингибиторы SGLT2 вызывают гиповолемию, ингибируют метаболизм жиров и потенцируют ацидоз. Прекращается также введение аналогов глюкагонообразного пептида-1, которые могут вызвать регургитацию и пиоглитазон, сопровождающийся гиперволемией.

Лечение COVID-19

Сейчас нет лекарства, которое было бы одобрено специально для лечения COVID-19, хотя вакцина против этого заболевания находится в стадии разработки.Также FDA предоставила информацию, что плазма крови людей, выздоровевших от COVID-19, может содержать антитела к вирусу, вызывающему заболевание, и может быть эффективным средством против инфекции COVID-19 [Covid-19: FDA treat critically ill patients» BMJ, 2020, 368. (Published 26 Mar. 2020)].

Некоторые из тестируемых препаратов, которые, по мнению ученых, потенциально способны помочь справиться с пандемией COVID-19:

1. Противовирусный препарат фавипиравир или авигин, ранее использовавшийся в Японии для лечения гриппа, в прошлом месяце был одобрен как экспериментальное средство для лечения COVID-19.На сегодняшний день препарат протестирован у 340 пациентов в Ухане и Шэньчжэне, он, вероятно, сокращает продолжительность действия вируса, а также улучшает состояние легких у пациентов.
2. Хлорохин и гидроксихлорохин много лет применяются для лечения в случае малярии, волчанки и ревматоидного артрита, а предварительные исследования на клетках человека и приматов позволяют предположить, что эти препараты способны эффективно лечить COVID-19.В одном из исследований во Франции небольшое количество пациентов с COVID-19 получали или только гидроксихлорохин или гидроксихлорохин в сочетании с антибиотиком азитромицином. Исследователи получили положительный результат при применении гидроксихлорохина, а в сочетании с азитромицином этот многообещающий эффект многократно усиливался.
3. Препарат ремдесивир, который испытывался сначала на больных лихорадкой Эбола, сейчас проверяют на эффективность лечения COVID-19. Согласно сообщению, опубликованному в журнале «Nature» в феврале 2020 г., ремдесивир предотвращал заражение клеток человека SARS-CoV-2. На сегодняшний день в США одобрено применение ремдесивира только для пациентов с тяжелым течением болезни COVID-19.В настоящее время проводят 5 клинических испытаний в Китае и США с целью оценить, может ремдесивир уменьшить осложнения или сократить течение заболевания у пациентов с COVID-19.
4. Комбинация лекарства от ВИЧ. Противовирусный препарат — комбинация лопинавира и ритонавира, еще недавно обнадеживавшего людей. Однако, согласно новым данным из Китая, опубликованным 18 марта 2020 г.в «New England Journal of Medicine», польза от приема пациентами препарата не была подтверждена. Однако другие испытания все еще продолжаются, так что есть вероятность, что эта комбинация лекарства сможет продемонстрировать реальную пользу.
5. Некоторым пациентам с COVID-19 не так страшен сам вирус, как вызванная им чрезмерная иммунная реакция, известная как гиперцитокинемия.Чтобы успокоить такие цитокиновые штормы, врачи пытаются применять иммунодепрессант тоцилизумаб. Препарат одобрен для лечения ревматоидного артрита и ювенильного ревматоидного артрита.
6. Лозартан. В Университете Миннесоты начали два клинических испытания препарата.Лозартан блокирует рецептор, который ангиотензин II использует для проникновения в клетки и повышения АД. Коронавирус SARS-CoV-2 связывается с рецептором АПФ2, поэтому считается, что поскольку лозартан может блокировать эти рецепторы, он также может предотвратить заражение вирусом клеток. Не считая того, в статье от 11 марта 2020 г.(«The Lancet») говорится, что обычные лекарства от артериальной гипертензии, такие как ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ, в том числе и лозартан , могут стимулировать организм производить больше рецепторов к АПФ2, тем самым повышая способность вируса проникать в клетки, что подтверждает недавнее исследование с участием 355 пациентов с COVID-19 (Италия), которое показало, что ¾ умерших пациентов имели в анамнезе гипертонию; авторы предполагают, что это одна из причин повышенной восприимчивости.

Таким образом, сегодня ни один из этих препаратов не оказался доминирующим в терапевтической стратегии COVID-19 и сейчас достижение терапевтического прорыва при применении данных препаратов считается весьма проблематичным, поскольку для окончательного решения этого вопроса нужны дальнейшие научные исследования.

Информация подготовлена ​​ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ имени В.П. Комиссаренко НАМН Украины»

Присоединяйтесь к нам в Viber-сообществе, Telegram-канали, Instagram, на странице Facebook , а такжеTwitter, чтобы первыми получать самые свежие и самые актуальные новости из мира медицины.

Прессслужба «Украинского медицинского журнала» по материалам amnu.gov.ua