Особенности применения миорелаксантов у детей Особенности применения миорелаксантов у детей

DOI doi.org/10.32471/umj.1680-3051.129.138502

УДК 616-053.3+615.216.5

Введение

Применение миорелаксантов стало одним из ведущих этапов в развитии современной анестезиологии и реаниматологии. Внедрение миорелаксантов изменило ситуацию в мировой анестезиологической практике, обеспечив ее безопасность на ранее недосягаемом уровне, а также способствовало созданию теории многокомпонентной анестезии.Развитие и успехи современной фармакологии привели к появлению новых миорелаксантов, в частности за счет недеполяризующих миорелаксантов с улучшенными фармакодинамическими и фармакокинетическими свойствами, которые обладают более управляемым эффектом и прогнозируемым действием.В этой связи появляется возможность выбора миорелаксантов и применение их в зависимости от исходного состояния пациента, вида и этапов хирургического вмешательства, прогнозируемых сроков активизации и экстубации, что определяет их несомненную перспективность.Современные недеполяризующие миорелаксанты (рокуронию бромид, цисатракурию бесилат) имеют очевидные преимущества по сравнению с предшественниками (атракурию бесилат, векуронию бромид, пипекуронию бромид), но все равно их применение имеет ряд побочных эффектов. .Среди различных групп лекарственных средств, применяемых интраоперационно, недеполяризующие миорелаксанты составляют наибольшую долю анафилактоидных реакций.

Несмотря на широкое применение миорелаксантов, клинические аспекты их использования у детей продолжают вызывать значительный интерес у анестезиологов.Одним из важнейших составляющих безопасной общей анестезии является правильный выбор миорелаксанта и последующее его введение в ходе операции, в зависимости от исходного состояния, имеющихся сопутствующих заболеваний, возраста пациента.В процессе обеспечения миорелаксации учитывают не только эффективность (достижение необходимого уровня нейромышечной блокады) того или иного препарата, но и длительность и прогнозируемость действия (управляемость), а также безопасность применения (отсутствие осложнений). Приходится констатировать, что публикации в Украине и за границей не содержат комплексных исследований по этой теме.Это определило актуальность и стало аргументированным основанием для проведения этой работы.

Цель - используя современные литературные данные, изучить особенности применения миорелаксантов в детской практике.

Объект и методы исследования

В ходе исследования проанализированы современные данные литературы и изучены особенности применения деполяризующих и недеполяризующих миорелаксантов у детей разных возрастов.

Результаты и их обсуждение

Миорелаксанты представлены различными по структуре и фармакологическими свойствами препаратами с различными механизмами действия.С практической точки зрения самая популярная классификация, предложенная Джоном Дж. Саваресом (John J. Savarese) более 30 лет назад, основана на механизме и длительности действия препаратов (таблица) (Миронов Л.Л., Сатишур О.Е., 2002). /p>

Развитие нейромышечного соединения несовершенно к моменту рождения. Полное формирование нейромышечного соединения происходит в течение до 2 мес после рождения.Несмотря на это, миорелаксанты можно безопасно применять у доношенных и недоношенных младенцев (Прасмыцкий О.Т. и соавт., 2012).

Рутенное применение суксаметония йодида у здоровых детей должно быть прекращено.У практически здоровых детей (I–II класс по классификации Американского общества анестезиологов (American Society of Anesthesiologists — ASA)) после введения суксаметония йодида возможна внезапная остановка сердца с гиперкалиемией, рабочей дисциплиной. ., 2003).

Аттракурию бесилат, векуронию бромид, годоронию бромид и мивакурию хлорид обычно применяют у детей. Популярность этих препаратов у детей обусловлена ​​минимальной остаточной миорелаксацией в послеоперационный период и более быстрым, чем у взрослых, началом действия (Baxter M.R. et al., 1991).

Аттракурию бесилат и векуронию бромид при сравнении очень различаются по кинетике и динамике у младенцев. Как и у долгосрочных миорелаксантов, чувствительность младенцев к увекоронению бромида выше, чем у детей более старшего возраста (0,047 и 0,081 мг/кг массы тела соответственно) (Baxter M.R. et al., 1991).Повышенная продолжительность действия у грудных детей обусловлена ​​увеличенным объемом распределения векурония бромида, поскольку клиренс не изменяется. Поэтому векурония бромид действует у грудных детей как длительный миорелаксант (Lieutaud T. et al., 2003).

Длительность действия атракурия бесилата незначительно отличается у детей и взрослых.Как и в случае с веброронием бромидом и тубокурарина хлоридом, у новорожденных увеличен объем распределения. Однако клиренс атракурия бесилата у детей также более быстрый. Поэтому одинаковую дозу (0,5–0,6 мг/кг) можно применять у младенцев, детей и взрослых для интубации трахеи без больших различий между этими группами по длительности действия (Meretoja O.A., Gebert R., 1990).У детей доза цисатракурия бесилата 0,1 мг/кг обуславливает миорелаксацию в течение 2 мин и продолжительностью около 30 мин во время анестезии галотаном (Meretoja OA et al., 1996;

Рокуронию бромид — миорелаксант среднепродолжительного действия со быстрым началом действия, мощность которого выше у младенцев, чем у детей старшего возраста, но время наступления эффекта быстрее у взрослых (Eikermann M., Peters J., 1999). У детей с массой тела 0,6 мг/кг годорония бромид обеспечивает лучшие условия для интубации, чем 0,1 мг/кг векурония бромида или 0,5 мг/кг аттракурия бесилата.Как и у взрослых, для быстрой последовательной индукции (в течение 60 с) при полном желудке возможно применение в дозе 1,2 мг/кг (Scheiber G. et al., 1996; Kaplan R.F. et al., 1999).

Выводы

Миорелаксанты можно безопасно применять у доношенных и недоношенных младенцев.Сбалансированный подход, предполагающий сочетание анестезии умеренной глубины и применение недеполяризующих миорелаксантов, обеспечивает наилучшие условия для интубации трахеи у детей с минимальным риском развития неблагоприятных эффектов. Рутинное применение суксаметония йодида у здоровых детей должно быть прекращено.Применение миорелаксантов позволяет обеспечить при необходимости глубокую релаксацию мышц и минимизировать ингаляционные и внутривенные средства для обезболивания во время операций.

Список использованной литературы

• Грегоры Дж.А. (2003) Анестезия в педиатрии (Пер. с англ.). Медицина, Москва, 42–50 с.
• Миронов Л.Л., Сатишур О.Е. (2002) Миорелаксанты: Учеб.пособие. БелМАЛП, Минск, 5–10 c.
• Прасмыцкий О.Т., Грачев С.С., Скрягин А.Е., Ровдо И.М. (2012) Периферические мышечные миорелаксанты: Учеб. пособие. БГМУ, Минск, 9–15 с.
• Baxter M.R., Bevan J.C., Samuel J. et al. (1991) Postoperative neuromuscular function в pediatric day-care patients. Anesth. Analg., 72(4): 504-508.
• de Ruiter J., Crawford M.W.(2001) Dose-response relationship and infusion requirement cisatracurium besylate в infants and children during nitrous oxide-narcotic anesthesia. Anesthesiology, 94(5): 790-792.
• Eikermann M., Peters J. (1999) Низкие dose rocuronium optimizes both intubating conditions and time-course of action during anesthesia with sevoflurane in children. Anesthesiology, 91: A1275.
• Kaplan R.F., Uejima T., Lobel G. et al. (1999) Intramuscular rocuronium в infants and children: в multicenter studium для avaluate tracheal intubating conditions, onset, and duration of action. Anesthesiology, 91(3): 633-638.
• Lieutaud T., Billard V., Khalaf H., Debaene B.(2003) Muscle relaxation and increasing doses of propofol improve intubating conditions. Can.J. Anaesth., 50(2): 121–126.
• Meretoja O.A., Gebert R.(1990) Postoperative neuromuscular block following atracurium or alcuronium in children. Can. J. Anaesth., 37(7): 743-746.
• Meretoja O.A., Taivainen T., Wirtavuori K.(1996) Cisatracurium в латуне и balanced anaesthesia in children. Paediatr. Anaesth., 6(5): 373-378.
• Scheiber G., Ribeiro F.C., Marichal A. et al. (1996) Intubating conditions and onset of action po rocuronium, vecuronium, and atracurium in young children. Anesth. Analg., 83(2): 320–324.

Адрес для переписки:
Фисюн Татьяна Олеговна
Коммунальное заведение «Днепропетровская
областная детская клиническая больница»
Днепропетровского областного совета
49000, г. Днепр, ул. Космическая, 13
E-mail: tatiana.fisuk@gmail.com

Получено 07.02.2019 год