Антитромботическая профилактика у пациентов с фибрилляцией предсердий и множественными хроническими заболеваниями

Резюме. Сравнительный анализ эффективности прямых пероральных антикоагулянтов и варфарина

Введение

Неклапанную фибрилляцию предсердий (ФП) выявляют у 3 млн пациентов в Соединенных Штатах Америки. При этом ФП повышает риск развития инсульта в 3–5 раз.В течение нескольких десятилетий варфарин был единственным антикоагулянтом, доказавшим свою эффективность для профилактики риска развития инсульта, снизившего его частоту на 60%. Тем не менее остается высокая частота развития различных осложнений при применении варфарина, прежде всего кровотечений. Это способствовало поиску новых антикоагулянтных средств.Разработка и внедрение в клиническую практику прямых пероральных антикоагулянтов (ППА), таких как дабигатран и ривароксабан, получило одобрение клинической пригодности для профилактики инсульта при ФП. Данные рандомизированных клинических исследований (РКИ) подтверждают их эффективность, и в настоящее время их широко применяют в клинической практике.Тем не менее результаты, полученные в исследованиях, были не совсем полными для их экстраполяции при назначении этих препаратов пациентам с ФП и множеством хронических заболеваний.Так, в исследовании ROCKET в анализ было включено менее 15% пациентов с ФП, имевших риск инсульта по шкале CHADS2 ≥5, а в исследовании RE-LY— менее ⅓ пациентов, имевших риск инсульта CHADS2 ≥3, что значительно снижает качество оценки полученных результатов.Более того, также нет полной оценки результатов, полученных в РКИ эффективности применения ППА для профилактики повышенной частоты развития инсульта и риска кровотечений у пациентов с ФП высокого риска. Имеющиеся данные применения ППА позволяют утверждать, что их в большинстве случаев назначают пациентам с минимальным риском и числом сопутствующей патологии.В то же время пациенты с ФП высокого риска, имеющие значительное количество сопутствующих заболеваний, ассоциируются с повышенным риском инсульта и развития кровотечения. Они составляют около половины пациентов снова выявленной ФП, поэтому оценка эффективности и безопасности применения ППА в этой категории больных крайне важна.

Этому посвящено настоящее исследование, проведенное под руководством Амджад Ментис (Amgad Mentias, отделение медицинских медицинских учреждений, University of Iowa Hospitals and Clinics, Iowa City), отдел сердечно-сосудистой медицины Университетской клиники Айова, США.В работе выполнена сравнительная оценка эффективности и безопасности применения ППА и варфарина у пациентов высокого риска с ФП в отношении частоты развития инсульта и риска кровотечений. Результаты опубликованы в «JAMA Network Open» («Журнал Американской медицинской ассоциации») в 2018г.

Материал и методы исследования

В исследование включили 213 705 пациентов в возрасте старше 66 лет с диагнозом ФП, в соответствии с Международной классификацией заболеваний, используя диагнозы ICD-9-CM, код 427.31, до заболевания.Учитывали также сопутствующую патологию на фоне существующей ФП: дополнительные нарушения ритма (ICD-9-CM, код 427.X, без 427.3), кардиомиопатию (ICD-9, код 425.X), нарушение сердечной проводимости (ICD-9, код 426 .X) и наличие искусственного водителя ритма (ICD-9, код V45.0 и V53.3).

Степень выраженности нарушения физического состояния на фоне сопутствующих заболеваний оценивали с использованием трех независимых систем оценки по трехбалльной системе:

А.Оценка по шкале CHA2DS2-VASc с градацией 0–9 баллов;

  • в 1 балл оценивали: застойную сердечную недостаточность, артериальную гипертензию, возраст 65 лет–74 года, диабет, сосудистые заболевания (в том числе инфаркт миокарда или заболевания периферических артерий) и женский пол;
  • в 2 балла оценивали состояние после перенесенного инсульта, возраст ≥75 лет. Таким образом, пациенты были классифицированы на имеющие низкий (1–3 балла), умеренный (4–5 баллов) и высокий (≥6 баллов) риск инсульта.

В. Оценку риска кровотечения в течение года проводили по шкале HAS-BLED, градация 0–9 баллов;

  • в 1 балл оценивали: артериальную гипертензию, инсульт в анамнезе, кровотечение в анамнезе или предрасположенность к кровотечению в возрасте ≥65 лет, одновременное употребление алкоголя или наркотиков, заболевания печени и. Пациенты были классифицированы как имеющие низкий (≤1 балл), умеренный (2 балла) или высокий (≥3 баллов) риск кровотечения.

С. Смертность на фоне сопутствующей коморбидности оценивали с применением индекса Чарльсона, суммируя сопутствующие факторы с учетом риска смертности, включая: необъяснимую утрату массы тела, гемиплегию, злоупотребление алкоголем, опухоль, болезнь почек, , анемию, электролитные нарушения, заболевания печени, заболевания периферических сосудов, психоз, нарушение легочного кровотока, ВИЧ и/или СНИД и сердечную недостаточность. Балл отражал риск смерти. Исходя из этого, пациентов классифицировали как имеющие низкий (0–2 балла), умеренный (3–4 балла) или высокий (≥5 баллов) риск смерти.

Результаты

<Д>Дабигатран (150 мг 2 раза в сутки) применяли 21 979 пациентов (средний возраст — 75,8±6,4 года; 51,1% женщин); 23 177 пациентов (средний возраст — 75,8±6,4 года; 49,9% женщин) — ривароксабан (20 мг 1 раз в сутки) и 101 715 пациентов (средний возраст — 78,5±7,2  ,3% женщин) — варфарин. После проведенного анализа результатов лечения в подгруппах не было различий в частоте развития инсульта от вида применяемого антикоагулянта. Риск больших кровотечений среди пациентов с сопутствующей патологией, применявших дабигатран и относящихся к умеренному и высокому риску, частота кровотечений была значительно ниже, чем в подгруппе варфарина (коэффициент риска [HR] — 0,62, 95% доверительный –0,83;p<0,001 по шкале CHA2DS2-VASc). При этом риск кровотечения был намного выше у пациентов, принимавших ривароксабан, по сравнению с применявшими дабигатран на фоне высокой и умеренной коморбидности (HR 1,24, 95% ДИ 1,04–1,48; p=0,02 и 28, 95% ДИ 1,05–1,56; p=0,01 соответственно). При этом в обеих группах, принимавших ППА, по сравнению с варфарином также отмечена более низкая летальность (HR 0,52–0,84).

Выводы

ППА также эффективны для профилактики развития инсульта среди пациентов с ФП и множественными сопутствующими заболеваниями, как и варфарин, при этом риск больших кровотечений был намного ниже. Применение дабигатрана и ривароксабана также обусловливает более низкий риск смертности у пациентов.

  • Mentias A., Shantha G., Chaudhury P. et al. (2018) Assessment ofoutcomes of treatment with oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation andmultiple chronic conditions a comparative effectiveness analysis. JAMA Network Open, 1(5): e182870 (doi: 10.1001/jamanetworkopen.2018.2870).

Александр Осадчий