Миопия: специализированная помощь

Резюме. Клинический протокол лечения больных миопией на вторичном звене.

Диагностика миопии

Диагноз миопии устанавливают на основании полученных данных относительно характерных аномалий рефракции, динамики изменений остроты зрения.

Обзор наличие расширенного зрачка необходимо для оптимальной оценки статической рефракции, оптических сред, выявления заболеваний, которые могут привести к развитию амблиопии.

Диагностика миопии требует оценки статуса рефракции глаза, текущего вида коррекции зрения у пациента, симптомов и потребностей зрения.Диагностику миопии часто проводят в сочетании с комплексной медицинской оценкой глаз для исключения и лечения заболеваний глаз, приводящих к развитию этих нарушений.

На основании совокупных результатов обследований делают выводы о ходе заболевания, соответствие назначенного лечения и возможной необходимости хирургического вмешательства и т.д.

Действия врача

1. Сбор анамнеза.

2. Физикальное обследование.

Особенности комплексного медицинского обследования глаз у взрослых

Комплексное медицинское обследование глаз включает сбор анамнеза, обследование, диагностику и начало лечения. В состав каждой части оценки входят элементы, которые особенно эффективны для выявления, диагностики и выбора соответствующей терапии глазных, зрительных и системных заболеваний.Указанные действия являются основополагающими для оценки или исследования, но не следует исключать дополнительные элементы при необходимости. Например, поскольку сбор анамнеза является интерактивным процессом, дополнительные вопросы и оценки могут вытекать из ответа пациента.

Аномнез

В общем, тщательный анамнез может включать нижеследующие элементы, хотя точный объем зависит от конкретных задач и потребностей пациента:

  • демографические данные (например имя, дата рождения, пол и по необходимости—этническая или расовая принадлежность);
  • идентичность истории и связи с пациентом;
  • оценка соответствия анамнеза заболевания и объективного статуса;
  • состояние зрительных функций (например, самооценка пациентом зрительного состояния, зрительные потребности, любые недавние или текущие глазные симптомы и использование очков или контактных линз);
  • глазный анамнез (например предыдущие заболевания глаз, травмы, хирургические вмешательства, в том числе рефракционная хирургия или другие методы лечения и препараты);
  • системный анамнез (соответствующие медицинские состояния и предварительные операции);
  • прием лекарственных средств (офтальмологические и системные препараты, которые применяются, в том числе пищевые добавки);
  • наличие аллергических или побочных реакций на лекарства;
  • семейный анамнез (наличие соответствующих семейных глазных и системных заболеваний);
  • социальный анамнез (например профессия, курение, употребление алкоголя, семейные или жизненные обстоятельства);
  • опрос о состоянии других органов и систем и направление при необходимости на консультацию к смежным специалистам.

Обследование

Комплексное обследование глаз состоит из оценки физиологической функции и анатомического состояния глаза, зрительной системы и связанных с ней структур.

Обязательное обследование включает:

  • оценку соответствующих аспектов психического и физического состояния пациента;
  • измерение остроты зрения (визометрия) с текущей коррекцией (сила коррекции записывается) на расстоянии и при необходимости— близко;
  • измерение лучше корректированной остроты зрения (с рефракцией) при наличии показаний;
  • внешний обзор (например век, ресниц и слезного аппарата, орбиты и соответствующих черт лица);
  • оценку моторики глаз;
  • оценку функции зрачка;
  • определение поля зрения путем конфронтации;
  • биомикроскопическое обследование щелевой лампой краев век и ресниц, слезной пленки, конъюнктивы, склеры, роговицы, передней камеры и оценку периферической глубины передней камеры, радужки, хрусталика, передней части стекловидного тела;
  • измерение внутриглазного давления, желательно контактным способом (обычно тонометром Гольдмана);
  • обследование глазного дна: стекловидного тела, сетчатки (в том числе заднего полюса и периферии), сосудов и зрительного нерва;
  • А- и В-сканирование глазного яблока.

Обследование структур переднего сегмента обычно предполагает макро- и биомикроскопическую оценку до и после расширения зрачка. Оценка структур, расположенных позади радужки, требует расширения зрачка. Оптимальное обследование периферии сетчатки требует использования косвенного офтальмоскопа или биомикроскопии глазного дна щелевой лампой. Оптимальное обследование макулы и зрительного нерва требует применения биомикроскопии щелевой лампой и вспомогательных диагностических линз.

Желаемые методы обследования включают:

  • динамическую рефрактометрию;
  • динамическую визометрию;
  • динамическое определение бинокулярности;
  • определение ригидности роговицы;
  • определение биомеханических свойств фиброзной капсулы глаза.

Комплексное обследование глаз следует проводить перед любой процедурой рефракционной хирургии. Определение остроты зрения и рефракции требует особого внимания.

Обследование в преддверии рефракционной хирургии дополнительно должно включать:

  • дистанционное определение остроты зрения с коррекцией и без коррекции;
  • манифестную и при необходимости циклоплекическую рефракцию;
  • компьютерную томографию роговицы;
  • измерение толщины центральной зоны роговицы;
  • оценку слезной пленки и поверхности глаза;
  • оценку подвижности глаз;
  • оценку ригидности роговицы;
  • оценку биомеханических свойств фиброзной капсулы глаза.

Особенности комплексного медицинского обследования глаз у детей

Аномнез

Ретельный анамнез зависит от конкретных задач и потребностей пациента и может включать следующие элементы:

  • демографические данные, включая пол, дату рождения и установление личности родителей;
  • идентичность истории и связи с пациентом;
  • выводы специалистов, участвующих в уходе за ребенком;
  • основная жалоба и причина обследования зрения;
  • текущие проблемы с глазами;
  • офтальмологический анамнез, включая предыдущие проблемы с глазами, заболевания, диагнозы и лечение;
  • соматический анамнез, массу при рождении, гестационный возраст, пре- и перинатальный анамнез, что может быть уместным (например употребление алкоголя, табака или наркотиков во время беременности), предварительные госпитализации и операции, общее состояние здоровья и развития. В частности, необходимо обратить внимание на задержку развития или поражение центральной нервной системы;
  • прием лекарственных средств на момент осмотра и наличие аллергии;
  • семейный анамнез офтальмологических состояний и сопутствующих системных состояний;
  • проверка систем органов.

Обзор глаза заключается в оценке физиологических функций и анатомического состояния глаза и системы органа зрения. Документирование уровня сотрудничества ребенка во время осмотра может быть полезным при оценке результатов и сравнении обзоров в течение длительного времени.

Обязательное обследование включает:

  • исследование бинокулярного красного рефлекса (тест Брюкнера);
  • определение бинокулярности и стереостроты зрения;
  • сочетание фиксации и остроты зрения;
  • определение координации и объема движений глазных яблок;
  • обследование зрачка;
  • внешний обзор;
  • обзор переднего участка;
  • исследование рефракции;
  • ретиноскопию и рефракцию в условиях циклоплегии с субъективными уточнениями при необходимости;
  • фундоскоп;
  • определение ригидности роговицы (при возможности);
  • определение биомеханических свойств фиброзной капсулы глаза (при возможности).

Действия врача

1. Динамическая рефрактометрия.

2. Динамическая визометрия.

3. Динамическое определение бинокулярности.

4. Определение ригидности роговицы (по возможности).

5. Определение биомеханических свойств фиброзной капсулы глаза (при возможности).

Лечение миопии

Начальная терапия зависит от причины возникновения миопии. Обычно необходима оптическая коррекция существенной рефракционной аномалии.

Методы лечения при миопии:

  • оптическая коррекция зрения;
  • контактная коррекция зрения;
  • хирургическое вмешательство для устранения причин возникновения миопии.

Лечение при миопии может повысить остроту зрения у детей. Лечение при миопии осуществляется с помощью корректировки зрительных рефракционных аномалий и определения причин зрительной деривации.

Целью лечения является достижение одинаковой остроты зрения для обоих глаз. Терапевтические мероприятия определяют с учетом возраста ребенка, остроты зрения, предварительного лечения, а также физического, социального и психологического состояния ребенка.

Действия врача

При наличии существенной рефракционной аномалии назначают оптическую или контактную коррекцию.

Методы коррекции нарушений рефракции

Основные методы коррекции нарушений рефракции:

1. Назначение очков.

2. Использование контактных линз.

3. Рефракционная хирургия:

  • кераторефракционная хирургия (фоторефракционная кератотомия, LASIK-коррекция, LASEK и epi-LASIK, вставка интрастромальных сегментов колец роговицы и радикальная кератотомия);
  • интраокулярная рефракционная хирургия (рефракционная замена хрусталика, имплантация факических внутриглазных линз);

4. Ортокератология.

Очки являются самым простым и надежным средством коррекции рефракции, поэтому использование очков должно быть первым способом коррекции перед назначением контактных линз или рефракционной хирургии.

Трудности и осложнения при ношении очков

Целый ряд факторов, связанных с линзами и оправами, могут вызвать трудности в ношении очков. К ним относятся:

  • неправильный рецепт;
  • базовая кривизна и расположение цилиндров на передней или задней поверхности;
  • сила бифокальных очков и положение сегмента (высота и размер);
  • оттенок;
  • анизометропия (если высокой степени);
  • призмы или эффекты призм;
  • бифокальный наклон;
  • неправильное отцентрирование линзы в отношении зрачка;
  • расстояние верхушки;
  • размер оправы и некорректное расположение на лице;
  • контактная чувствительность к оправному материалу;
  • изменение материала линзы.

Кроме того, линзы в очках могут приводить к сферическим и хроматическим аберрациям, а также искажениям изображения, в том числе увеличения (гиперметропические линзы) и уменьшения (миопические линзы).

Контактные линзы могут исправить широкий спектр нарушений рефракции, действуя как исходная поверхность рефракции глаза. Чаще используют:

  • мягкие гидрогелевые контактные линзы;
  • силикон-гидрогелевые контактные линзы с большей проницаемостью кислорода;
  • жесткие газопроницаемые контактные линзы.

Хотя контактные линзы приносят большую пользу зрения, их использование ассоциировано с риском некоторых осложнений сбоку глаза.

Показание к применению контактных линз:

  • нежелание пользоваться очками;
  • профессиональные потребности;
  • невозможность достичь максимальной остроты зрения в очках (анизометропия, анизейкония, неровная поверхность роговицы).

Противопоказания к ношению контактных линз:

  • сухой кератоконъюнктивит;
  • блефароконъюнктивит;
  • розовые угри;
  • рубцовка конъюнктивы;
  • воздействие на роговицу;
  • нейротрофический кератит;
  • другие аномалии роговицы.

Относительные противопоказания к ношению контактных линз:

  • применение местных кортикостероидов;
  • воспаление переднего сегмента;
  • наличие фильтрационной подушки;
  • ненадлежащая гигиена;
  • некоторые проблемы, связанные с средой или рабочим местом (например пыль, испаряющиеся вещества);
  • осложнения и заболевания роговицы в анамнезе, связанные с контактными линзами;
  • ограниченная подвижность;
  • неспособность понять риски и ответственность, связанные с использованием контактных линз.

Осложнения при использовании контактных линз:

  • микробный кератит;
  • реакции гиперчувствительности (гигантский папиллярный конъюнктивит);
  • поверхностный кератит;
  • рецидивирующие эрозии;
  • узловая дистрофия роговицы Зальцмана;
  • субэпителиальный фиброз;
  • субэпителиальное помутнение;
  • лимбальный дефицит стволовых тканей;
  • неоваскуляризация роговицы;
  • стерильные инфильтраты;
  • искажение роговицы;
  • субклинический отек стромы;
  • утончение эпителия и стромы роговицы;
  • эндотелиальные изменения (полимегатизм, плеоморфизм, снижение плотности эндотелиальных клеток).

При необходимости проведения хирургического устранения причин, приведших к миопии, и в случае невозможности оказания помощи на этом уровне пациента направляют в учреждение здравоохранения, которое оказывает высокоспециализированную медицинскую помощь.

Действия врача

Направление ребенка в специализированное офтальмологическое дошкольное учреждение.

Реабилитация и диспансерное наблюдение

Все пациенты, у которых диагностирована миопия, должны находиться под постоянным наблюдением врача — детского офтальмолога, врача-офтальмолога и врача общей практики.

После проведения консервативного лечения пациентам необходимо вернуться к полноценной жизни.

Лечение при миопии должно быть постоянным, длительным и непрерывным. Рекомендации по лечению базируются на возрасте ребенка, его физическом и психологическом развитии, а также необходимо учитывать необходимость социальной адаптации ребенка.

Действия врача

Обязательны

1. Последующую оценку следует проводить через 2–3 мес после начала лечения, но продолжительность этого периода может изменяться в зависимости от интенсивности терапии и возраста ребенка.

2. На основе дальнейшей оценки результатов соблюдения лечения режим может потребовать изменений, а именно:

  • силы оптической коррекции;
  • лазерной терапии возможных осложнений на глазном дне.

3. В случае отсутствия эффекта от лечения или невозможности выполнения плана диспансерного наблюдения необходимо направить пациента в учреждение здравоохранения, которое оказывает высокоспециализированную медицинскую помощь.

Желаемые

Направление на санаторно-курортное лечение при наличии показаний и отсутствии противопоказаний.

Санаторно-курортное лечение детей с осложненной нейропрогрессирующей и прогрессирующей миопией

Показания: миопия средней и высокой степени при отсутствии гемофтальма и геморрагий на сетчатке.

Противопоказания: наличие свежих кровоизлияний; общие противопоказания к санаторно-курортному лечению.

Условия проведения санаторно-курортного лечения: профильный санаторий или отделение в многопрофильном санатории.

Основные терапевтические эффекты, которые ожидаются: повышение остроты зрения, уменьшение дефектов в поле зрения, расширение границ поля зрения, изменение офтальмоскопической картины.

Перед началом лечения необходимо провести исследование остроты зрения без коррекции и с коррекцией, определение поля зрения, рефрактометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию (до и после лечения), общий анализ крови однократно, общий анализ мочи однократно, анализ крови на содержание глюкозы однократно. Дополнительные исследования: тонометрия, электрокардиография, при необходимости — консультации специалистов.

Лечебные мероприятия

1. Санаторный режим: II.

2. Диету назначают в зависимости от сопутствующей патологии.

3. Климатотерапия: аэротерапия, воздушные, солнечные ванны, специальные процедуры для органа зрения, купания, плавания.

4. Двигательный режим: утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная физкультура: система упражнений для наружных (прямых, а также прямых и косых) мышц глаза и внутренней (цилиарной) мышцы органа зрения; комплекс тренировочных упражнений для аккомодационно-конвергентной системы; специальные упражнения по глубокому дыханию, стимулирующие приток крови к глазам; комплекс гигиенически профилактической гимнастики для глаз; упражнения для релаксации глаз, пальминг.

5. Массаж: массаж воротниковой зоны; массаж краев век; точечный массаж.

6. Аппаратная физиотерапия: электрофорез, магнитотерапия или магнитофорез, эндоназальный электрофорез, электростимуляция зрительного нерва.

7. Пелоидо- или теплотерапия: в условиях грязевых курортов — аппликации сульфидной иловой грязи (38–40°С) на участок глаза продолжительностью 10–12 мин, через день, курс — 10 процедур.

8. Парафинотерапия: салфетно-аппликационная методика.

9. Бальнеотерапия: хлоридные натриевые ванны (10–20 г/л, 36–37 °С, 10–15 мин, через день, 10 процедур) или углекислые (0,6 г/л с постепенным увеличением до 1,2 г/л, температура воды 36°С, 5–10 мин, через день, 10 процедур), или кислородные ванны (30–40 мг/л, температура воды 35–36 °С, 7–10 мин, через день, 10 процедур), или йодобромные (температура воды 36–37°С, 10–15°мин, через день, 10 процедур).

10. Лечебные методики (при необходимости): тренировка резервов абсолютной аккомодации; развитие бинокулярного зрения; засветы на большом безрефлексном офтальмоскопе; упражнения на макулотестере; разъединение аккомодации с конвергенцией по Конценко; коррекция зрения.

11. Аромотерапия, ингаляции.

12. Музыкотерапия.

13. Рефлексотерапия.

14. Лазеротерапия.

15. Лекарственные средства назначают по необходимости.

Продолжительность санаторно-курортного лечения: 21–24 дни.

Санаторно-курортное лечение после хирургического лечения глаза

После хирургического лечения глаза могут быть воспалительные реакции, различные осложнения, сопровождающиеся снижением зрительных функций, симптомами послеоперационных и посттравматических изменений глаза — послеоперационные и посттравматические рубцы роговицы, лимба, синексии, частичный гемофтальм, изменения внутриглазного давления.

Показания: послеоперационные, посттравматические рубцы роговицы и склеры, затмение стекловидного тела.

Противопоказания: заболевание в острой стадии; общие противопоказания для санаторно-курортного лечения.

Условия проведения санаторно-курортного лечения: профильный санаторий или отделение в многопрофильном санатории.

Основные ожидаемые терапевтические эффекты: исчезновение явлений послеоперационного воспаления, возобновление реакций зрачков, нормализация внутриглазного давления, стабилизация или улучшение зрительных функций (остроты зрения, поля зрения).

Перед началом лечения необходимо провести исследование остроты зрения без коррекции и с коррекцией, определение поля зрения, рефрактометрию, биомикроскопию, тонометрию, офтальмоскопию (до и после лечения), общий анализ крови, общий анализ мочи однократно, анализ крови на содержание глюкозы однократно . Дополнительные исследования: электрокардиография; консультации специалистов — при необходимости.

Лечебная программа

1. Санаторный режим: II.

2. Диета: в зависимости от сопутствующей патологии.

3. Климатотерапия: аэротерапия, воздушные, солнечные ванны, специальные процедуры для органа зрения, морские купания, плавания.

4. Минеральные воды: употребление внутриминерализованных минеральных вод, полезных благодаря их положительному воздействию на общий обмен веществ организма, содействию уменьшению проявлений осложнений.

5. Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна фізкультура: система вправ для зовнішніх (прямих та косих) м’язів ока та внутрішнього (циліарного) м’яза органа зору; комплекс тренувальних вправ для акомодаційно-конвергентної системи; спеціальні вправи з глибокого дихання, що стимулюють приплив крові до очей; комплекс гігієнічно-профілактичної гімнастики для очей; вправи для релаксації очей, пальмінг.

6. Масаж: масаж комірцевої зони; масаж країв повік; точковий масаж.

7. Апаратна фізіотерапія: електрофорез, світлолікування (Біоптрон), фонофорез, магнітотерапія, лазеротерапія.

8. Пелоїдо- або теплотерапія: в умовах грязьових курортів — аплікації сульфідної мулової грязі (38–40 °С) на ділянку ока тривалістю 10–12 хв, через день, курс — 10 процедур.

9. Парафінотерапія: серветково-аплікаційна методика.

10. Бальнеотерапія: кисневі ванни (30–40 мг/л, температура води 35–36 °С, 7–10 хв, через день, 10 процедур) або йодобромні (температура води 36–37 °С, 10–15 хв, через день, 10 процедур), або інші за показаннями (спеціальне лікування).

11. Аромотерапія.

12. Лікарські засоби призначають за необхідності.

Тривалість санаторно-курортного лікування: 21–24 дні.

Профілактика міопії

Виявлення і корекція факторів ризику у пацієнтів з міопією позитивно впливають на подальший перебіг захворювання.

Існують докази, що виявлення міопії в ранньому віці та своєчасне призначення оптичної корекції і лікування знижують ризик виникнення амбліопії та явищ астенопії, запобігають ранній інвалідизації.

Действия врача

1. Виявляти групи спостереження — осіб, які мають ризик розвитку та прогресування міопії.

2. Надавати інформацію щодо міопії та її наслідків, рекомендувати уникати впливу факторів ризику розвитку міопії, що пов’язані зі способом життя та навколишнім середовищем, наголошувати на необхідності конт­ролювати гостроту зору, особливо в осіб із ризиком розвитку та прогресування міопії.

Использованная литература