Стационарная высокоспециализированная помощь при миопии

Резюме. Действия врача-офтальмолога стационара третичного звена.

Догоспитальное состояние

Направление на операцию по наличию показаний и отсутствию противопоказаний может быть инициировано офтальмологом или врачом общей практики.

Рефракционная хирургия и ортокератология

Применение ортокератологии с целью коррекции аметропии возможно только у детей старшего возраста. Дискуссионна методика коррекции аномалий рефракции с помощью жестких контактных линз, поэтому она не является широко используемой.

Вопрос по рефракционной хирургии решается в каждом отдельном случае индивидуально с тщательным учетом всех факторов (показаний, противопоказаний, побочных эффектов лечения)!

Противопоказания к проведению кераторефракционной хирургии:

  • нестабильная рефракция;
  • некоторые аномалии роговицы (например кератоконус или другие эктазии роговицы, утончение, отеки, интерстициальный или нейротрофический кератит, значительная васкуляризация);
  • недостаточная толщина роговицы для предлагаемой глубины абляции;
  • значительная катаракта;
  • неконтролируемая глаукома;
  • неконтролируемые внешние заболевания (например, блефарит, синдром сухого глаза, атопия/аллергия);
  • неконтролируемые аутоиммунные или другие иммунные заболевания;
  • нереальные ожидания пациента.

Относительные противопоказания к проведению кераторефракционной хирургии:

  • функциональное монокулярное зрение;
  • глазные заболевания, ограничивающие зрительные функции;
  • чрезмерно крутая или плоская роговица (например, повышенный риск механических осложнений микрокератом);
  • аномальная топография роговицы;
  • значительный неправильный астигматизм;
  • визуально значительная стромальная или эндотелиальная дистрофия роговицы;
  • герпесвирусный кератит, кератит, вызванный вирусом ветряной оспы, в анамнезе;
  • недостаточно контролируемый синдром сухого глаза;
  • глаукома;
  • увеит в анамнезе;
  • сахарный диабет;
  • беременность или лактация;
  • аутоиммунные или другие иммунные заболевания;
  • прием некоторых лекарственных средств для системного применения (например, изотретиноин, амиодарон, суматриптан, имплантаты левоноргестрела, колхицин);
  • возраст до 21 года (всегда необходимо принимать во внимание показания, утвержденные для каждого лазера).

Интраокулярная рефракционная хирургия — это плановое использование интраокулярных линз при факовом состоянии глаз или в случае плановой замены рефракционных линз, что позволяет использовать артифакические интраокулярные линзы для достижения конкретного результата рефракции.

Показания к интраокулярной рефракционной хирургии: желание пациента уменьшить зависимость от очков или контактных линз.

Противопоказания к интраокулярной рефракционной хирургии:

  • нестабильная рефракция;
  • визуально значительная катаракта в случае факических интраокулярных линз;
  • эндотелиальное заболевание роговицы, в том числе дистрофия Фукса;
  • неконтролируемая глаукома;
  • неконтролируемые внешние заболевания, активный или недавно активный увеит или увеит, требующий постоянного лечения или по природе рецидивирующий;
  • неконтролируемые аутоиммунные или другие иммунные заболевания;
  • нереальные ожидания пациента.

Использование интраокулярной рефракционной хирургии для коррекции нарушений рефракции не может быть целесообразным, если имеются системные или глазные заболевания, которые могут повысить относительный риск необходимости проведения внутриглазной операции, в том числе:

  • значительные заболевания век, слезной пленки или аномалии глазной поверхности, связанные с сухим кератоконъюнктивитом, блефароконъюнктивитом, розовыми угрями, рубцеванием конъюнктивы, экспозицией роговицы, нейротрофическим кератитом или другими;
  • воспаление переднего сегмента;
  • наличие фильтрационной подушки;
  • псевдоэксфолиации;
  • функциональная моноокулярность;
  • увеит в анамнезе;
  • аутоиммунные или другие иммунные заболевания;
  • сахарный диабет;
  • беременность или лактация.

Необходимо проведение общих обследований, специализированных обследований, консультаций смежных специалистов.

Решение об операции должно приниматься пациентом при обсуждении с офтальмологом.

Передоперационная подготовка, включающая выявление и лечение очагов хронической инфекции, острых состояний, тяжелых сопутствующих заболеваний, предотвращает возможные послеоперационные осложнения.

Действия врача

1. Наличие документа, в котором указано течение заболевания, медикаментозные назначения, показания и противопоказания к госпитализации.

2. Проведение необходимых исследований и консультаций перед операцией.

Перечень обследований, которые должны быть проведены перед хирургическим вмешательством:

  • общий анализ крови;
  • кровь на содержание глюкозы;
  • кровь на реакцию Вассермана;
  • HBs-антиген;
  • общий анализ мочи;
  • анализ мочи на содержание глюкозы;
  • флюорография (за год);
  • электрокардиограмма;
  • уровень артериального давления.

Консультации специалистов:

  • терапевта (семейного врача, педиатра);
  • стоматолога (проведение санации полости рта);
  • оториноларинголога;
  • уролога/гинеколога;
  • эндокринолога;
  • невропатолог;
  • хирурга;
  • онколога;
  • выводы о проведении плановой прививки (для детей).

Желательно провести электрофизиологические тесты, которые могут быть полезны в оценке состояния сетчатки или пути дисфункции зрения.

3. Компенсация хронических состояний (нормализация АД, уровня глюкозы в крови и т.д.).

4. Обсуждение с пациентом серьезности заболевания и возможных методов дальнейшего лечения, прогноза, вероятности возможных осложнений, важности послеоперационной терапии.

5. Получение информированного согласия пациента перед операцией.

Госпитализация

Пациент должен быть ознакомлен и согласен с целью госпитализации в стационар, объемом возможных/запланированных вмешательств.

У пациента должна иметься необходимая сопроводительная документация.

Ретельная подготовка больного к госпитализации значительно снижает риск интра- и послеоперационных осложнений, что является залогом успешного лечения и устойчивого результата в будущем.

Действия врача

1. Необходимо обсудить с пациентом:

  • риски и пользу операции, включая любые риски, характерные для этой операции;
  • преимущественная цель рефракции и необходимый баланс рефракции между двумя глазами;
  • тип анестезии;
  • дату операции, если пациент согласен на нее;
  • выбор средств профилактики инфекции.

2. Получить информированное согласие на операцию, если это не сделано во время предоперационной оценки.

Диагностика миопии

Диагностические мероприятия направлены на определение комплексного маршрута оказания медицинской помощи и предусматривают:

  • оценку состояния пациента и глаза, на котором запланирована операция, вместе с внешним осмотром глаз;
  • определение изменений в общем состоянии здоровья или здоровье глаз с момента последней проверки и при необходимости — проведение повторного обследования.

Для удобства пациентов время прибытия должно, по возможности, быть установлено заранее, но пациенты должны прибыть для проведения операции за определенное время до начала операции для обеспечения адекватной подготовки.

Раннее выявление и устранение причин, приведших к возникновению астигматизма, способствуют успешному их лечению и достижению высоких зрительных функций (остроты зрения).

Ретельные предоперационные обследования состояния пациента (физикальные, лабораторные) предотвращают возможные негативные последствия лечения и ухудшения состояния больного из-за возможной врачебной ошибки.

Действия врача

Обязательны

1. Сбор анамнеза.

2. Провести комплексное исследование глаз с использованием общих и специальных методов.

3. При наличии сопутствующей глазной патологии или сопутствующей патологии, что может влиять на функционирование зрительного аппарата, назначить дополнительные методы обследования (оптически-когерентная томография, флуоресцентная ангиография, магнитно-резонансная томография головного мозга и орбиты, вызванные зрительные потенциалы. др.).

Желаемые

1. Динамическая рефрактометрия.

2. Динамическая визометрия.

3. Динамическое определение бинокулярности.

4. Определение ригидности роговицы (по возможности).

5. Определение биомеханических свойств фиброзной капсулы глаза (при возможности).

Лечение миопии

Цели и конечный результат лечения:

  • устранение причин, приведших к астигматизму,
  • повышение остроты зрения;
  • составление плана дальнейшего лечения;
  • стабилизация зрительных функций;
  • сохранение качества жизни пациента.

Все виды оперативных вмешательств выполняют по показаниям, при отсутствии противопоказаний, на основании данных, полученных при проведении диагностических мероприятий, и по результатам обсуждения с пациентом.

Метод хирургического лечения определяется основной причиной возникновения астигматизма и направлен на устранение этой причины (коррекция аномалии рефракции, устранение помутнения оптических сред, устранение косоглазия).

Все виды оперативных вмешательств выполняют по показаниям, с учетом объективных клинических данных: стадии процесса, степени декомпенсации внутриглазного давления и т.д.

Перед рефракционной хирургией следует оценивать топографию роговицы и ее биомеханические свойства на предмет неправильного астигматизма, искривления роговицы или аномалий, свидетельствующих об кератоконусе или других эктазиях роговицы. Все эти условия могут быть связаны с непредсказуемыми результатами рефракции, кератоконуса и эктазии с прогрессированием эктазии после кераторефракционной хирургии.

При рассмотрении внутриглазной рефракционной хирургии для оценки оптических характеристик роговицы важно измерение топографии и биомеханических свойств роговицы.

Это также актуально, если процедура кераторефракционной хирургии имеет целью оптимизировать результат рефракции после операции или для имплантации интраокулярных линз.

Отсутствуют данные о взаимосвязи между диаметром низкоосвещенного зрачка и симптомами ночного зрения после операции.

Действия врача

Обязательны

1. Хирургические манипуляции выполняются в соответствии с определенными задачами: коррекция аномалии рефракции, устранение помутнения оптических сред, устранение косоглазия.

2. Послеоперационный уход и медикаментозную сопроводительную терапию назначают в соответствии с состоянием больного.

3. Послеоперационное обследование, в том числе биомикроскопию роговицы с помощью щелевой лампы, желательно провести на следующий день после операции и выполнять каждые 2–3 дня после этого, пока не завершится процесс полной эпителизации. Эпителизация обычно проходит в течение 5 дней после операции.

Если используются бандажные контактные линзы, их применение можно прекратить, как только возникает значительная реэпителизация.

4. Пациенты должны быть уведомлены о риске ухудшения ночного зрения после кераторефракционной операции.

5. В случае невозможности оказания помощи на этом уровне пациента направляют на более высокий уровень оказания медицинской помощи.

Желаемые

Хирургическое и консервативное лечение по поводу причин, которые могут привести к развитию астигматизма.

Выписка с рекомендациями на послегоспитальный период

Выписку пациента осуществляют после завершения всех запланированных лечебных мероприятий, при отсутствии осложнений и возможности последующего послеоперационного наблюдения амбулаторно.

Все прооперированные больные получают выписку из медицинской карты больного (форма 027/о) с ​​указанием диагноза, результатов проведенного лечения и обследования.

В послеоперационный период возникает большинство осложнений и наблюдается наибольшая стабилизация зрительных функций. Офтальмолог, проводивший операцию, обязан сообщить пациенту о соответствующих признаках и симптомах возможных осложнений, средствах защиты глаз, мероприятиях, медикаментах, обязательных посещениях врача и предоставить подробную информацию о доступе к неотложной помощи.

Побочные эффекты и осложнения после кераторефракционной хирургии

Побочные эффекты и осложнения после кераторефракционной хирургии могут включать:

  • симптоматическую недостаточную или чрезмерную коррекцию;
  • частичную регрессию эффекта;
  • потерю лучше корректируемой остроты зрения;
  • аберрации зрения, в том числе временные или постоянные блики или радиальные блики, эффект ореола, особенно ночью;
  • снижение контрастной чувствительности;
  • индуцированный правильный или неправильный астигматизм;
  • индуцированную анизометропию;
  • преждевременная необходимость коррекции для близкого расстояния (чтения);
  • помутнение роговицы или рубцы (раннее или позднее начало);
  • инфильтраты роговицы, язвы, плавления или перфорации (стерильная или микробная);
  • эктазию роговицы (прогрессивная кривизна роговицы);
  • развитие или увеличение выраженности симптомов сухого глаза;
  • снижение чувствительности роговицы;
  • рецидивирующая эрозия роговицы;
  • реактивацию кератита герпетической этиологии;
  • осложнения, индуцированные применением кортикостероидов в послеоперационный период (например глазная гипертензия, глаукома, катаракта);
  • неблагоприятное влияние на оочное выравнивание;
  • птоз;
  • искусственное снижение значения внутриглазного давления (из-за утончения роговицы);
  • осложнения, связанные с применением митомицина (например уменьшение количества эндотелиальных клеток);
  • врастание эпителия;
  • некроз лоскута;
  • раннее или позднее начало диффузного ламелярного кератита;
  • индуцированный давлением стерильный кератит;
  • преходящая чувствительность к свету, связанная с фемтосекундным лазером;
  • блики, связанные с фемтосекундным лазером;
  • устойчивый отек лоскута;
  • стрии (микро- и макрострии);
  • травматическое смещение лоскута.

Побочные эффекты и осложнения после проведения интраокулярной рефракционной хирургии:

  • симптоматическая гипо- или гиперкоррекция;
  • потеря лучше корректированной остроты зрения;
  • аберрации зрения, в том числе временные или постоянные блики или радиальные блики, эффект ореола, особенно ночью;
  • индуцированная анизометропия;
  • осложнения, индуцированные кортикостероидами (например, глазная гипертензия, глаукома, катаракта);
  • неблагоприятная реакция на выравнивание глаза;
  • птоз;
  • формирование катаракты;
  • потеря эндотелиальных клеток;
  • декомпенсация роговицы;
  • овализация зрачка;
  • пигментные глаукомы;
  • острая закрытоугольная глаукома;
  • злокачественная глаукома;
  • дислокация линзы с последующей необходимостью ее репозиционирования, замены или удаления.

Офтальмолог также должен сообщить больному о необходимости соблюдения рекомендаций, предоставленных ему после операции, и своевременного информирования офтальмолога о любых проблемах. У пациента всегда должен быть доступ к офтальмологу для получения надлежащей помощи в случае возникновения осложнений.

Обследование через 3 мес после операции не является обязательным. Большинство пациентов следует обследовать примерно через 6 мес после операции.

Действия врача

1. Оформить Выписку из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного (форма №027/о).

2. Назначить план (частоту) послеоперационных осмотров, предусматривающий:

  • сбор анамнеза, включая послеоперационное применение медикаментов, наличие новых симптомов, самооценку зрения;
  • измерение параметров зрительной функции (например остроты зрения, включая тест со стеночным отверстием, и рефракции по возможности);
  • измерение внутриглазного давления;
  • биомикроскопия с щелевой лампой.

Первый послеоперационный осмотр должен быть назначен не позднее 6 мес после операции или раньше (при необходимости).

3. Должен быть составлен индивидуальный план дальнейшего лечения и консультирования/просвещения пациента или лиц, которые за ним ухаживают.

Реабилитация при миопии

Стабильное зрение и рефракция могут быть достигнуты спустя много месяцев.

Необходимо проводить периодические осмотры с целью контроля состояния глаза, а также побочных эффектов, которые могут возникнуть при длительном применении кортикостероидов, например повышенное внутриглазное давление.

Пациент после рефракционной хирургии нарушений рефракции должен вернуться к максимально полноценной жизни.

Послеоперационное ведение является неотъемлемой частью результата любой хирургической процедуры и ответственностью проводившего операцию хирурга.

Местные антибиотики применяют для сведения к минимуму риска послеоперационных инфекций.

Применение местных кортикостероидов обычно начинается сразу после операции и уменьшается в течение нескольких дней или недель, иногда месяцев. Если лечение кортикостероидами длительно, необходимо контролировать внутриглазное давление. Незначительное повышение внутриглазного давления может контролироваться местной терапией, но мониторинг очень важен, поскольку контроль внутриглазного давления можно легко потерять при длительном применении кортикостероидов.

Действия врача

Обязательны

1. Медикаментозную сопроводительную терапию назначают в соответствии с состоянием больного.

2. Контроль за функциональным состоянием зрительного анализатора и выполнением рекомендаций согласно назначению/выписке из стационара осуществляется в соответствии со составным планом.

Желаемые

1. Санаторно-курортное лечение в профильных санаториях для офтальмологических больных назначают при отсутствии противопоказаний.

2. Пациенту предоставляется помощь в выборе другой профессии в соответствии с его состоянием, если есть противопоказание к работе, которую он выполняет в это время.

Наблюдение после лечения

Пацієнт з міопією має проходити диспансеризацію згідно з індивідуальним планом спостереження на підставі призначень/виписки зі стаціонару.

Хворий на міопію після медичних втручань має повернутися до максимально повноцінного життя.

Оскільки міопія може прогресувати з часом, необхідно, щоб пацієнти розуміли, що своєчасне обстеження і лікування важливі для правильного прийняття рішень і вибору втручання для запобігання подальшій втраті зору.

Действия врача

Обязательны

1. Забезпечити записи в Медичній карті амбулаторного хворого (форма № 025/о).

2. Контроль за виконанням рекомендацій згідно з призначеннями/випискою зі стаціонару.

3. Надавати рекомендації щодо модифікації способу життя: обмеження фізичного навантаження, роботи з нервовим напруженням, роботи в нічний час, вживання стимулювальних напоїв тощо.

4. Контроль внутрішньоочного тиску, гостроти зору, поля зору, стану зорового нерва, показників топографії, контроль виконання пацієнтом рекомендацій лікаря.

Желаемые

1. Пацієнту надається допомога у виборі іншої професії/навчання відповідно до його стану, якщо є протипоказання до роботи, яку він виконує в цей час.

2. Проводиться моніторинг змін біомеханічних властивостей рогівки та фіброзної капсули ока.

Использованная литература