Резюме. Результаты систематического обзора Кокрановского сотрудничества
Монотерапия этого патологического состояния доступными на сегодняшний день препаратами ассоциирована с ограниченной эффективностью и дозозависимыми побочными эффектами. В то же время комбинирование нескольких средств может улучшить анальгетическую терапию и в некоторых случаях уменьшить количество побочных эффектов.
С целью оценки эффективности различных видов комбинированной терапии указанного расстройства группа специалистов Кокрановского сотрудничества во главе с доктором медицины Луизом Чаппаро (Luis Chaparro) из Университета Квинса (Queen`s University), Канада, опубликовали систематический обзор рандомизированных контролируем . Основной конечной точкой опыта была редукция боли ≥30%. Поиск литературы проводился в базах данных MEDLINE, EMBASE и Кокрановской базе данных контролируемых исследований.
Трициклические антидепрессанты и морфин
Объединить в метаанализе результаты 2 кроссоверных исследований эффективности трициклических антидепрессантов в комбинации с морфином не удалось в связи со значительными различиями в изучаемых видах боли и конечных точках. Согласно результатам одного из них, закончит 4 периода терапии (продолжительностью 9 нед каждый) из 68 смогли лишь 28 пациентов слюмбарной радикулопатией. При этом ученые не обнаружили существенных различий в основной конечной точке среди 4 изучаемых типов терапии.
Во втором исследовании изучалась эффективность добавления амитриптилина у пациентов с нейропатической раковой болью, проходящих лечение морфином. Его результаты также не показали существенных различий между группами в интенсивности боли. При этом добавление амитриптилина способствовало возникновению таких побочных эффектов, как сонливость, спутанность сознания и сухость возврата.
Габапентин и опиоиды
Анализ исследований по эффективности габапентина в сочетании с опиоидами показал, что такая комбинация существенно эффективнее монотерапии габапентином (снижение интенсивности боли на ≥30% у 48 и 37% пациентов соответственно). При этом относительный риск (ОР) составил 1,3 (95% доверительный интервал (ДИ) 1,04–1,61); количество лиц, которое необходимо пролечить для достижения 1 дополнительного случая снижения интенсивности боли на ≥30% (number needed to treat— NNT) в группе габапентин + опиоид в сравнении с контролем составило 9,5 (95% ДИ 5,0–86). Однако в группе габапентин + опиоид по сравнению с группой монотерапии большее количество пациентов не смогли завершить исследование связи с побочными эффектами (15 и 6% соответственно). При этом ОР составил 2,8 (95% ДИ 1,5–5,2), а число пациентов, которых необходимо пролечить в экспериментальной группе для получения 1 дополнительного побочного эффекта (number needed to harm— NNH) в сравнении с контролем, 10 (6,5–25).Габапентин и нортриптилин
Результаты единого кроссоверного исследования, посвященного оценке указанной комбинации, показали, что средняя интенсивность нейропатической боли (диабетическая полинейропатия или посгерпетическая невралгия) была существенно ниже при использовании комбинированной терапии в сравнении с монотерапией. Конечной точки смогли достигнуть 30 из 46 пациентов в период терапии габапентином, 38 из 50 — нортриптилином и 42 из 50 — при комбинированной терапии. Из-за побочных эффектов 5 пациентов прекратили терапию в период приема габапентина и 1 комбинированной терапии.Трициклические антидепрессанты и флуфеназин
Результаты 2 исследованы с параллельными группами с участием пациентов с диабетической нейропатией, получавших плацебо, карбамазепин (≤600 мг/сут), нортриптилин (≤60 мг/сут) в комбинации с≤флуфеназин. В одном — при комбинировании препаратов наблюдалась редукция боли на ≥50%. У 17 из 18 пациентов группы комбинированной терапии и 4 из 18 группы плацебо определялось снижение интенсивности боли на≥30%. Во втором клиническом испытании значимых различий между группами в плане эффективности не определено.Блокаторы рецепторов NMDA (N-methyl-D-aspartate) и второй анальгетик
В одном из 3 вошедших в обзор исследований оценивали эффективность 7-дневных инфузий кетамина (80 мг/сут) в сочетании с оральным приемом габапентина (300 мг 3 раза в сутки. мозга. Результаты показали, что оценка по шкале интенсивности боли VAS (visual analogue scale) на протяжении 1-недельного курса терапии и последующего 3-недельного периода наблюдения была существенно ниже в группе комбинированной терапии.
Во втором кроссоверном исследовании оценивали эффективность комбинации кетамина (0,4 мг/кг) и кальцитонина (200 МЕ) в сравнении с монотерапией каждым препаратом или плацебо у пациентов с хронической фантомной болью. Период терапии каждым из указанных препаратов или комбинаций составил 48 ч. Результаты показали, что на комбинированную терапию ответило значительно большее количество пациентов, чем на монотерапию или плацебо. В еще одном исследовании оценивали эффективность комбинации амитриптилина (25 мг/сут) с карбамазепином (200 мг 3 раза в сутки) и пероральным приемом кетамина (20 мг 2 раза в сутки). с нейропатической болью различной этиологии. Результаты не показали значимых различий между группами после курса терапии в интенсивности боли.Парацетамол и трамадол
В единственном вошедшем в обзор исследовании с параллельными группами изучали эффективность указанной комбинации в сравнении с плацебо у пациентов с диабетической нейропатией. Согласно результатам у 90 из 160 пациентов из группы комбинированной терапии и у 58 из 153— из контрольной достигнута основная конечноя точка. При этом в группе комбинированной терапии частота развития тошноты, головокружения и сонливости значительно выше (11,9 и 3,3%; 6,3 и 1,3%; 6,3 и 1,3% соответственно).
Выводы
Таким образом, результаты обзора в целом продемонстрировали большую эффективность комбинированной терапии в сравнении с монотерапией в большинстве изучаемых комбинаций. Однако ученые отметили, что в связи с малым количеством исследований провести сравнительный анализ удалось лишь по отношению к комбинации габапентин + опиоид. Этот анализ показал ее большую эффективность и большую токсичность в сравнении с контролем. Эта тенденция свойственна многим комбинациям, что, по мнению исследовательской группы, требует от врача всесторонней оценки риска и преимуществ препаратов. Кроме того, для снижения токсичности может использоваться последовательное назначение комбинированной терапии с началом в виде монотерапии и последующим добавлением других препаратов в случае частного ответа.
¦ Chaparro L.E., Wiffen P.J., Moore R.A., Gilron I. (2012) Combination pharmacotherapy для лечения neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst. Rev., 7: CD008943.
Виталий Безшейко