Респираторная поддержка: пациенты без респираторного дистресс-синдрома

Резюме. Обсуждается преимущество показателей положительного давления в конце выдоха у пациентов с разными клиническими характеристиками

Актуальность

Инвазивная респираторная поддержка является частью лечебной стратегии в отделениях интенсивной терапии и предусматривает выбор такого режима управления кислородно-воздушной смесью в респираторном контуре, который предотвращает возникновение симптомов респираторно-гемодинамических нарушений у пациента. Успешность рациональной респираторной поддержки зависит от наблюдения за клиническими характеристиками пациента, патофизиологии клинического состояния, понимания технических деталей реализации респираторного режима и алгоритма искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В настоящее время происходит принципиальное изменение взглядов на алгоритмы респираторной поддержки ввиду приобретенного клинического опыта и предложены многочисленные алгоритмы респираторной поддержки [1]. При выборе режима ИВЛ особое внимание уделяется предотвращению повреждения легких пациента, которое во многом зависит от рационального выбора параметров ИВЛ, особенно показателей положительного давления в конце выдоха (ПТКВ). Отметим, что практика проведения респираторной поддержки с 1998 г. несколько изменилась, в частности, отмечается прирост показателя ПТКВ на 2 см вод. ст. - с 5 до 7 см вод. ст. Результаты предыдущего исследования свидетельствуют о повышении выживаемости пациентов с легким и умеренным острым респираторным дистресс-синдромом (ГРДС), которым применяли алгоритм ИВЛ с постоянным давлением в конце выдоха. 5 см вод. ст. [2]. Однако вопрос относительно положительного эффекта от высокого ПТКВ у пациентов с другими клиническими характеристиками остается дискуссионным. Группа исследователей во главе с Маркусом Шульцом (M. Schult) из отделения интенсивной терапии Медицинского центра Университета г. Амстердама, Нидерланды, исследовала преимущество респираторной механической поддержки с более щадящими параметрами положительного давления в конце выдоха против высоких параметров ИВЛ. Результаты опубликованы в Journal American Medical Association, JAMA (Журнал Американской медицинской ассоциации).

Методы исследования

Путем определения самой низкой неэффективности (неинтерферентности) в пределах –10% оценивали преимущество респираторной поддержки с максимально допустимым ПТКВ и нормальным ПТКВ = 5 см вод. ст.

Результаты исследования

К исследованию было вовлечено 980 пациентов, средний возраст которых составлял 66 лет, преимущественно (64%) — мужского пола, которые находились в отделениях интенсивной терапии на длительной механической респираторной поддержке при респираторной патологии, за исключением ГРДС. Клиническое состояние пациентов не предусматривало экстубации в течение следующих 24 ч после окончания рандомизации. Распределение пациентов по двум группам произошло по параметрам респираторной терапии, среди которых ведущая роль принадлежала показателям ПТКВ. К пациентам 1-й группы применена респираторная стратегия с более низкими показателями ПТКВ ≤ 5 см вод. ст. Во 2-й группе с высокими показателями ПТКВ составило ≥5 см вод. ст. Первичной конечной точкой выбрано количество дней без механической респираторной поддержки к 28-му дню исследования. Вторичными конечными точками отмечено:

  • продолжительность пребывания пациентов в отделении интенсивной терапии и последовательное количество дней в отделении общего профиля;
  • выживаемость на 28-й и 90-й день;
  • возникновение ОРДС, пневмонии, пневмоторакса, клинически значимой гипоксемии;
  • продолжительность применения вазопрессоров и седативных препаратов.

Результаты исследования

  1. В 1-й группе среднее количество дней от отмены использования респиратора составляло 18 дней. В группе с высоким НТКВ переход к самостоятельному дыханию ускорен на 1 день (17 дней) (р=0,007).
  2. Клинически значимую гипоксемию отмечали у 20,6% пациентов 1-й группы против 17,6% пациентов 2-й группы (отношение риска (OR) 1,17, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,9–1, 51, р=0,99).
  3. Острые расстройства дыхания возникли у 19,7% пациентов 1-й группы против 14,6% пациентов 2-й группы (OR 1,35, 95% ДИ 1,02–1,79, р=0,54) .
  4. Выживаемость на 28-й день в группе с низшим НТКВ составила 38,4% против 42% в группе с высоким НТКВ (OR 0,89, 95% ДИ 0,73–1,09, р=0,99) .
  5. Значительных различий между двумя группами в других конечных точках исследования не обнаружено.

Выводы

Таким образом, исследователи пришли к выводу, что респираторная стратегия с высоким НТКИ не предоставила преимуществ и не способствовала повышению выживаемости у пациентов, которые находились на инвазивной респираторной поддержке без ГРДС.

  1. Serpa Neto A., Filho RR, Cherpanath T. et al. (2016) PROVE Network Investigators. Ассоциации между позитивным кондиционером и получением пациентов без ARDS на сетке вентиляции: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Ann. Intensive Care, 6(1): 109. doi: 10.1186/s13613-016-0208-7.
  2. Slutsky A.S., Ranieri V.M. (2014) Ventilator-induced lung injury. N. Engl. J. Med., 370(10): 980-980. doi: 10.1056/NEJMc1400293.
  3. Algera A.G., Pisani L., Neto A.S. et al. (2020) Влиятельность охлаждения против Higher Позитивная энд-Expiratory Pressure Strategy on Ventilator-Free Days в ICU Patients Without ARDS. JAMA, 324(24): 2509–2520. doi:10.1001/jama.2020.23517
    (https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2774078).

Ю.В. Жарикова

Редакция журнала «Украинский медицинский журнал»