Резюме. Приведены клинические рекомендации Британского общества ревматологов 2020 г. по менеджменту пациентов с гигантоклеточным артериитом.
Актуальность
Гигантоклеточный артериит (ГКА) является хроническим гранулематозным васкулитом больших и средних сосудов, который характерен в основном для пациентов пожилого возраста.Типичным для заболевания считается вовлечение в патологический процесс височной артерии, начало болезни у пациентов возрастом 50 лет и сочетание ГКА с ревматической полимиалгией. Без оказания соответствующей медицинской помощи ГКА может привести к закупориванию сосудов, что в дальнейшем приведет к развитию инсульта или слепоты.Статистические данные свидетельствуют, что в основном слепота или инсульт возникают либо до начала лечения ГКА, либо в течение первой недели лечения. Также у многих пациентов с ГКА отмечается воспаление аорты и ее проксимальных ветвей (поражение экстракраниальных крупных сосудов), что может привести к развитию аневризмы аорты с дальнейшими осложнениями.В последние годы появились новые данные по диагностике и лечению ГКА, требующие значительного обновления клинических наставлений, поэтому Британское общество ревматологов (British Society for Rheumatology — BSR) собрало рабочую группу для разработки и внедрения новых рекомендаций по менеджменту пациентов с ГКА.
Целью обновленных руководств является предоставление лучших советов клинической практики диагностики и лечения ГКА, которые подкреплены доказательствами. Данный документ предназначен для врачей и смежных медицинских работников, работающих в условиях первичной/вторичной медицинской помощи и осуществляющих менеджмент пациентов с подозрением/подтвержденным ГКА.
Рекомендации представлены двумя разделами: общие принципы менеджмента и основные рекомендации. Общие принципы менеджмента пациентов с ГКА не обязательно основываются на данных доказательствах, полученных в исследованиях. Они представляют собой описание общепринятых рекомендаций по лучшей клинической практике.Каждый пункт клинических наставлений представлен в виде вопроса-ответа консенсусом мнения экспертов (оценка от 0 до 10 баллов). Основные рекомендации основаны на доказательствах и оцениваются двумя уровнями — сильным (настоятельная рекомендация) и условным.Общие принципы менеджмента пациентов с ГКА
Как следует лечить пациентов с подозрением на ГКА?
При наличии серьезных подозрений на ГКА (т.е. ГКА является наиболее обоснованным подтверждением всех имеющихся симптомов у пациента, чем любое другое состояние) рекомендовано немедленно назначить высокие дозы глюкокортикостероидов. Оценка 9,61.
Как быстро необходимо направить пациента с подозрением на ГКА на обследование?
Подозрение на ГКА требует мер неотложной медицинской помощи, при возможности — в первые сутки, во всех других случаях — в течение следующих трех рабочих дней. Все службы первичной медицинской помощи должны иметь информацию о местах, куда необходимо направить пациентов с ГКА на обследование в указанные сроки.При серьезном подозрении на ГКА глюкокортикостероиды необходимо назначать одновременно с неотложным направлением к специалисту. Оценка 9,17.
К кому необходимо направить пациента с ГКА?
До назначения глюкокортикостероидов необходимо задокументировать все имеющиеся симптомы и признаки ГКА у пациента, а также провести полный анализ крови и С-реактивного белка (СРБ).Если анализы невозможно провести до назначения глюкокортикостероидов, это необходимо сделать сразу после начала терапии высокими дозами глюкокортикостероидов. Если есть серьезные подозрения на ГКА, первая доза препарата может быть введена без ожидания результатов лабораторных анализов.Оценка 9,61
Диагностически значимые симптомы и признаки ГКА:
- головная боль;
- гиперестезия/дискомфорт в голове, челюсти или языке;
- нарушение языка;
- узловатость или уменьшение пульсации височной артерии при пальпации;
- нарушение зрения, включая диплопию или изменение цветового зрения;
- хромота;
- боль и скованность суставов плечевого и тазобедренного пояса;
- лихорадка, повышенное потоотделение или уменьшение массы тела;
- реже возможны поражения сонных артерий, аудиовестибулярные симптомы, сухой кашель или признаки ишемии языка/кожи головы (могут предшествовать некрозу).
Поскольку каждый из вышеприведенных симптомов не является полностью специфическим для ГКА, каждый из них имеет ограниченное применение. Поэтому есть необходимость в проведении дифференциальной диагностики ГКА с другими состояниями. Лабораторная картина при ГКА характеризуется наличием тромбоцитоза, повышенных уровней СРБ и скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Эти лабораторные показатели снижаются при назначении глюкокортикостероидов, поэтому исследование необходимо проводить до начала терапии ГКА, если только отсутствуют данные относительно критической ишемии (например потеря зрения/диплопия).
Какие оценки необходимо провести вскоре после начала лечения ГКА?
Пациентов, получавших терапию ГКА, необходимо оценивать по признакам заболеваний, имеющих отношение к прогнозу ГКА. Например, клинические и лабораторные особенности выраженной воспалительной реакции, ишемические проявления (преходящая потеря зрения, диплопия, отклонение челюсти/языка) и признаки/симптомы, указывающие на вовлечение аорты и ее проксимальных ветвей, а также сопутствующие заболевания (сахарный диабет, артериальная гипертензия риск перелома костей). Оценка 9,53.
В табл. 1 Обобщены основные оценки, которые необходимы при менеджменте пациентов с подозрением/подтвержденным ГКА.
Таблица 1. Рекомендуемая клиническая оценка пациентов с ГКА
| Клиническая оценка | |
|---|---|
| Анамнестические данные | Рекомендация |
| Признаки и симптомы, указывающие на поражение внечерепных артерий (разное давление на руках, клаудикация конечностей)
Офтальмологическая оценка необходима пациентам с преходящей/постоянной потерей зрения или диплопией Анамнез сопутствующих заболеваний (которые могут повлечь негативные последствия, связанные с терапией глюкокортикостероидами): инфекция, артериальная гипертензия, сахарный диабет. Остеопороз, переломы костей, дислипидемия, язвенная болезнь Другие диагностические признаки, требующие альтернативной диагностики (например, неврологический дефицит, тяжелые конституционные симптомы или локализованные признаки поражения ЛОР-органов) |
Активный процесс ГКА
Лабораторные маркеры воспаления (СРБ, СОЭ). Полный анализ крови (тромбоцитоз) Если СОЭ повышен соответственно СРБ, рекомендуется рассмотреть электрофорез Базовые лабораторные исследования основных систем организма (уровень глюкозы в плазме крови, показатели почечной и печеночной функций, щелочная и кислая фосфатаза) Скрининг-тесты на наличие серьезных инфекций (рентгенография органов грудной полости, диагностика туберкулеза в соответствии с действующими протоколами) Скрининг-тест на остеопороз (тиреотропный гормон, витамин D, денсинометрия костей) |
Лучшей рекомендацией для клиницистов является проведение оценки пациентов, принимающих глюкокортикостероиды, наличие сопутствующей артериальной гипертензии и гипергликемии (определение уровня глюкозы в крови натощак и гликозилированного гемоглобина) с целью выявления пациентов повышенного риска. Оценку следует проводить в течение первых 2 нед от начала терапии высокими дозами глюкокортикостероидов. Пациенты, получающие высокие дозы гормонов, имеют повышенный риск развития остеопороза и перелома костей, поэтому клиницисты должны контролировать эти риски.
При ГКА поражение аорты и ее проксимальных ветвей часто имеет бессимптомное течение. Поэтому клиницисты должны осознавать повышенный риск развития аневризмы грудной аорты у пациентов этой группы.
Каким образом необходимо индивидуализировать менеджмент пациентов с ГКА?
Лечение глюкокортикостероидами должно быть индивидуализировано с учетом полной оценки тяжести состояния пациента с ГКА и его сопутствующих заболеваний. Приоритеты пациента должны отражаться на целесообразности назначенной терапии. Также при осуществлении менеджмента пациента с ГКА обязательно привлечение семейного врача, особенно для контроля мультиморбидности. Оценка 9,67.
В табл. 2 Приведены варианты снижения дозы глюкокортикостероидов.
Таблица 2. Пример снижения дозы глюкокортикостероидов при ГКА
| Терапия глюкокортикостероидами | ||
|---|---|---|
| Суточная доза преднизолона | Пример снижения суточной дозы преднизолона | Примечания |
| Рекомендовано продолжать терапию в этой дозе, пока выраженность симптомов и маркеров острой фазы ГКА не уменьшится | Назначение: индукция клинической ремиссии | |
| При клинической ремиссии ГКА рекомендовано дозу преднизолона снизить>20 мг | Рекомендовано снижать суточную дозу преднизолона на 10 мг каждые 2 недели | |
| При клинической ремиссии ГКА рекомендовано дозу преднизолона снизить>10 мг, но до <20 мг | Рекомендовано уменьшать суточную дозу преднизолона на 2,5 мг каждые 2–4 недели | |
| При клинической ремиссии ГКА рекомендуется дозу преднизолона снизить≤10 мг | Рекомендовано снижать суточную дозу преднизолона на 1 мг каждые 1–2 мес | |
В табл. 3 представлены симптомы и признаки, указывающие на рецидив ГКА при снижении дозы/отмене глюкокортикостероидов.
Таблица 3. Симптомы и признаки, которые могут свидетельствовать о рецидиве ГКА
| Рецидив ГКА | ||
|---|---|---|
| Симптом | Возможное значение для пациента | Необходимые действия |
| Возвращение симптомов головной боли | Возможный рецидив ГКА без ишемических проявлений | Возврат к предварительной дозе преднизолона |
| Отклонение челюсти или языка | Возможный рецидив ГКА с ишемическими проявлениями | Рассмотрите назначение высокой дозы преднизолона (40–60 мг) |
| Уменьшение массы тела, лихорадка, ночное потоотделение, анемия, боль в животе или спине | Возможно поражение аорты или ее проксимальных ветвей при ГКА | Рассмотреть возможность повышения дозы перорального преднизолона и/или добавление других глюкокортикостероидов |
Какую информацию следует предоставлять пациентам?
Все пациенты должны быть проинформированы об особенностях течения ГКА и его лечении. Пациенты должны получать рекомендации по диете, физическим нагрузкам и модификации образа жизни (отказ от курения). Оценка 9,47.
Информация для пациента должна быть доступна и находиться на нескольких источниках (особенно в письменном формате). Рекомендации включают смягчение потенциального влияния терапии глюкокортикостероидами на массу тела, уровень постпрандиальной гликемии и риски перелома костей. Рекомендации по физической нагрузке при артрите и остеопорозе могут быть полезны для некоторых пациентов с ГКА. Пациентов необходимо направить в соответствующие группы психологической поддержки или в благотворительные организации. Также рекомендуется сообщить пациентам об изменении дозы глюкокортикостероидов при инкурентной болезни, особенно в случае неотложной помощи при необходимости введения парентеральных глюкокортикостероидов.
Какие действия необходимы при рецидиве ГКА?
При коррекции дозы или после прекращения применения глюкокортикостероидов необходимо информировать пациентов о симптомах, которые могут свидетельствовать о рецидиве заболевания; а также о действиях, которые необходимы при рецидиве ГКА. Оценка 9,81.
Основные рекомендации
Диагностика ГКА
Какие дополнительные диагностические тесты следует провести пациентам с подозрением на ГКА?
Пациентам с подозрением на ГКА следует пройти диагностический подтверждающий тест: биопсия височной артерии (длина>1см), или ультразвуковая диагностика (УЗИ) височной и паховой артерий, или оба эти теста (оценка 9,33, настой рекомендация, качество улик +++).
Позитивная биопсия височной артерии демонстрирует особенности воспалительного процесса, которые характерны для ГКА, такие как гигантские клетки или панартерииты, подтверждающие диагноз ГКА. В связи с возможностью пропуска поражения артерии при ГКА рекомендуемая длина при биопсии должна составлять 1 см. УЗИ артерий зависит от опытности оператора УЗИ-аппарата и требует адекватной подготовки пациента к процедуре. Если результаты гистологии височной артерии неоднозначны (например воспаление низкого уровня, ограниченное адвентицией), желательно собрать консилиум врачей (включая патологоанатом). Подтверждение диагноза ГКА базируется на положительных результатах биопсии/УЗИ артерий и клинической картине заболевания.
Какие диагностические тесты могут быть использованы для оценки привлечения аорты и ее проксимальных ветвей в патологический процесс?
ПЭТ, МРТ-ангиография, КТ-ангиография или УЗИ паховой артерии являются рекомендованными диагностическими тестами для оценки привлечения аорты или ее проксимальных ветвей при ГКА (оценка 9,36, условная рекомендация, качество доказательств +).
i>Поскольку привлечение аорты или ее проксимальных ветвей при ГКА может иметь бессимптомное течение, существует потребность в проведении дополнительных диагностических тестов, направленных на визуализацию аорты или ее проксимальных ветвей с целью выявления воспаления, стеноза или дилатации. ПЭТ может быть полезен для определения воспаления артерий, однако этот метод дает менее подробное анатомическое определение поражения артерий по сравнению с МРТ/КТ-ангиографией. ПЭТ и КТ-ангиография имеют потенциальную ценность в разработке альтернативных диагнозов, таких как злокачественные новообразования или инфекционные поражения.
Лечение ГКА
Какая лучшая доза глюкокортикостероидов при ГКА при отсутствии ишемического поражения глаз?
Стандартная начальная доза глюкокортикостероидов при ГКА составляет 40–60 мг один раз в сутки (оценка 9,44, условная рекомендация, качество доказательств +).
Большинство пациентов имеют хороший ответ на пероральную терапию 40-60 мг преднизолона в течение 1-7 дней, кроме случаев необратимых последствий (например потеря зрения, инсульт или некроз тканей).
Какая лучшая доза глюкокортикостероидов при ГКА и ишемическом поражении глаз?
Пациентам с ГКА с острой или прерывистой потерей зрения рекомендуемой дозой в начале терапии является 500 мг-1 г внутривенного метилпреднизолона ежедневно в течение 3 дней подряд, далее необходимо перевести пациента на пероральный прием преднизолона. При невозможности парентерального введения препарата не рекомендуется задерживать начало терапии пероральным преднизолоном (оценка 9,00, условная рекомендация, качество доказательств +).
Острая потеря зрения вследствие ишемии при ГКА требует безотлагательного медицинского вмешательства. Если внутривенное введение глюкокортикостероидов невозможно, может быть целесообразным назначение перорального преднизолона в дозе 60–100 мг в течение 3 дней подряд. Клинические испытания среди пациентов с ишемической потерей зрения при ГКА не проводились, однако данные наблюдений свидетельствуют о том, что подавляющее большинство поражения глаз при ГКА развивается до начала терапии глюкокортикостероидами.
Как коррекцию дозы глюкокортикостероидов?
Рекомендовано снижать дозу глюкокортикостероидов до нуля в течение 12–18 мес при условии, что отсутствует рецидив симптомов/признаков/лабораторных показателей, характерных для ГКА. Более быстрое снижение дозы целесообразно для пациентов с высоким риском токсического воздействия глюкокортикостероидов (оценка 8,81, условная рекомендация, качество доказательств +).
Как часто необходимо корректировать дозу глюкокортикостероидов пациентам с ГКА?
Пациентам рекомендовано назначать разовую суточную дозу глюкокортикостероидов, а не корректировать очередную или разделенную суточную дозу (оценка 9,53, условная рекомендация, качество доказательств +).
Надо ли применять преднизолон с модифицированным высвобождением у пациентов с ГКА?
Недостаточно доказательств эффективности применения преднизолона с модифицированным высвобождением у пациентов с ГКА (оценка 9,72).
Когда следует добавлять иммуносупрессивные препараты к терапии глюкокортикостероидами у пациентов с ГКА?
Добавление метотрексата при ГКА может рассматриваться у пациентов с высоким риском развития токсичности на фоне приема глюкокортикостероидов или его рецидива. Отсутствуют доказательства, подтверждающие эффективность применения любого перорального иммуносупрессивного препарата при ГКА, включая азатиоприн, лефлуномид или мофетила микофенолат (оценка 8,92, условная рекомендация, качество доказательств ++).На основе трех рандомизированных контролируемых исследований применение метотрексата (доза 1–15 мг, максимальная суточная доза 25 мг) у пациентов с ГКА авторы установок не рекомендуют применение иммуносупрессивных препаратов у этих пациентов. Потенциальная токсичность дапсона или циклоспорина, вероятно, превосходит преимущества их применения при ГКА.
Какие биологические препараты можно применять у пациентов с ГКА в дополнение к стандартной терапии?
Тоцилизумаб можно рассматривать при ГКА в сочетании с глюкокортикостероидами, особенно у пациентов с высоким риском развития токсичности на фоне приема глюкокортикостероидов или его рецидива. TNF-ингибиторы не рекомендованы к применению при ГКА (оценка 9,61, сильная рекомендация, качество доказательств +++).
На основании двух рандомизированных исследований тоцилизумаб был утвержден к применению при ГКА (США, 2017 г.).
Следует ли назначать антикоагулянтные/антиагрегантные препараты при ГКА?
Нерекомендовано рутинное применение антикоагулянтных/антиагрегантных препаратов при ГКА (оценка 9,28, недостаточно доказательств).
Следует ли назначать статины при ГКА?
Нерекомендовано регулярное применение статинов при ГКА (оценка 9,53, недостаточно доказательств).
Отсутствуют доказательства эффективности применения статинов при ГКА. Рекомендуется придерживаться национальных/международных рекомендаций по вторичной профилактике коронарных и атеросклеротических заболеваний.
- Mackie S. L., Dejaco C., Appenzeller S. et al. (2020) British Society for Rheumatology guideline on diagnosis and treatment of giant cell arteritis: executive summary. Rheumatology, Volume 59, Issue 3, March 2020, Pages 487–494 (https://doi.org/10.1093/rheumatology/kez664).
Анна Хиц