Послеродовые кровотечения: краткий обзор

Кровотечения раннего и позднего послеродового периода являются причиной летальности рожениц в странах с низким уровнем доходов, что составляет примерно 27,1% от общего количества смертельных случаев.Около 54–93% смертей, связанных с акушерскими кровотечениями, можно предотвратить с помощью внедрения стандартизированных и междисциплинарных программ. Это подтверждается также данными обзоров других авторов, отмечающих необходимость улучшения качества предоставления медицинской помощи. Наиболее характерными причинами развития послеродовых кровотечений (ППК) являются:

• Атония матки.
• Коагулопатии.
• Разрывы матки.
• Аномалии прикрепления плаценты (предлежание или приращение плаценты).

Следует отметить, что значительное увеличение частоты случаев аномалий прикрепления плаценты обусловлено увеличением частоты проведения кесарева сечения.

Приращение плаценты (Placenta accreta) — это неправильное прикрепление плаценты к стенке матки, сродни сращению плацентарной ткани с децидуальной оболочкой и эндометрием матки. Основным фактором распространенности этой патологии прикрепления плаценты является увеличение частоты родоразрешения путем проведения кесарева сечения с последующим образованием рубцов.К второстепенным факторам приращения плаценты относятся:

• предварительные хирургические вмешательства на матке в анамнезе;
• возраст роженицы за 35 лет;
• наличие шести или более родов в анамнезе и многоплодная беременность;
• наличие подслизистых миом.

Диагностика базируется на проведении ультразвукового исследования (УЗИ), в сомнительных случаях может помочь проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ). Однако окончательный диагноз может быть установлен только путём гистопатологического исследования плаценты.

ППК подразделяется на:

• Первички — сопровождающиеся кровопотерей ≥500 мл в течение 24 ч после родов;
• Вторичные — проходят в период между 24 ч и 12 неделей после родов.

Во второй половине XX в.комплекс процедур, проводившийся во время третьего периода родов, стал краеугольным камнем профилактики ППК. Этот подход приобрел популярность как «активное введение третьего периода родов» и первоначально состоял из следующих мер: профилактического применения утеротоников после родоразрешения, раннее пережатие и сечение пуповины, тракции за пуповину.Массаж матки также является распространённым компонентом активного ведения третьего периода родов. В отличие от активного ведения, выжидательная тактика предполагает отделение помета самопроизвольно или за счет стимуляции сосков/создание давления на переднюю брюшную стенку.Результаты активного ведения третьего периода родов оказались более эффективными по сравнению с ожидаемой тактикой и привели к существенному снижению частоты ППК.

Катетеризация маточных артерий

Методика катетеризации (эмболизации) маточных артерий была разработана еще в 1960-х гг., и в дальнейшем успешно применялась для остановки кровотечений в послеродовой период. Такой метод имеет преимущества, учитывая селективность эмболизации определенной зоны, сохранение матки и фертильности, уменьшенное кровотечение из коллатеральных сосудов через дистальную окклюзию. Эмболизация – это достоверно эффективный метод остановки кровотечений с низким уровнем осложнений (Ranasinghe J. et al., 2006).

В статье, опубликованной в базе данных «PubMed», ведущий исследователь Александр Брандао из Больницы в Сан-Жозе-ду-Риу-Прету, Бразилия, с коллегами установил, что проведение профилактической катетеризации маточной артерии с целью временной окклюзии кровотока является потенциальным. безопасным малоинвазивным методом по сравнению с гистерэктомией.Однако частота возникновения осложненного родов иногда требует быстрого принятия решений для снижения уровня женской смертности.

• Brandao A., Raymundo S., Miquelin D. et al. (2019) Prophylactic катетеризация uterine arteries with temporary blood flow occlusion in patients at high risk pospartum hemorrhage: is it afe technique (https://www.ncbi.nlm).ног.гов/пмц/артицлес/ПМ6636812).

Екатерина Приходько-Дыбская