Резюме. Обзор особенностей менеджмента беременных в стоматологической практике
Беременные и пациентки в период кормления грудью составляют группу повышенного риска на стоматологическом приеме в связи с изменениями психофизиологического состояния.Обзор исследований последних десятилетий демонстрирует, что потребность в терапевтической помощи возникает у 94,7%, а в ортопедической — у 56,1% пациенток; экстренные хирургические вмешательства проводятся у 2,2% от общего количества беременных. Поддержка стоматологического здоровья беременной играет важную роль в физиологическом течении беременности и нормальном развитии плода.Многими авторами отмечается активное повышение частоты кариеса, индекс интенсивности кариеса (индекс КПВ) растет с 10,2±0,9 до 13,6±1,1. К концу беременности увеличивается количество очагов деминерализации в пришейковом участке зубов на 40 или 21%, что напрямую связано с ухудшением гигиенического состояния полости рта (Анисимова К., 2017).
Беременность — это динамическое состояние, которое приводит к развитию физиологических изменений в системах организма, включая полость рта.Внутриротовые изменения могут быть представлены гиперплазией десен, гингивитом, пиогенными гранулемами (частота возникновения составляет около 1–5%) и различными изменениями слюны, включая ее состав, скорость саливации, pH, повышение содержания ионов калия, белков и эстрогенов.Роль высокого уровня циркулирующих эстрогенов хорошо известна и связана со значительной склонностью к распространенности гингивита и гиперплазии десен. Наличие прогестерона в сыворотке крови также ассоциировано напрямую с развитием мелазмы, которая, в свою очередь, характеризуется двусторонней пигментацией и наличием коричневых пятен средней трети лица.Такие изменения начинаются в І триместр беременности и отмечены почти у 73% беременных. Мелазма обычно самозавершается после родов. Основные физиологические изменения, происходящие со стороны разных систем организма беременных, представлены на рис. 1.
Общие проблемы со стороны полости рта беременных и их решение
Как и во всех других системах, в полости рта наблюдается возникновение ряда изменений в период беременности (рис. 2), что требует особого внимания врачей-стоматологов.
Кариес
Беременные более склонны к развитию кариеса вследствие изменения pH слюны (в сторону кислой среды), потребления увеличенного количества сладостей и неудовлетворительной гигиены полости рта.Рвота — довольно частое явление среди беременных — поддерживает кислую среду слюны, приводя к распространению патогенных микроорганизмов и повышенному превалированию процессов деминерализации.
Рекомендации
Беременным следует ограничить потребление сладостей и регулярно чистить зубы фторсодержащей зубной пастой с применением фторсодержащих ополаскивателей для противодействия процессам деминерализации.Лечение кариеса стеклоиономерными цементами, способными высвобождать ионы фтора, целесообразно, ведь таким образом предотвращается развитие вторичного (рецидивирующего) кариеса.
Заболевание пародонта
Согласно данным литературы, около 30% беременных имеются заболевания пародонта.Повышенные уровни маркеров воспаления (интерлейкинов-6 и -8 и простагландина E2) обнаружены в амниотической жидкости беременных с заболеваниями пародонта.
Рекомендации
Согласно последним данным литературы, проведение поддесневого скейлинга зубов (снятие твердых зубных отложений) в период беременности безопасно. Возможно назначение ополаскивателей с 0,12% хлоргексидина.Последний, согласно рекомендациям Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (FDA) относится к классу B, считается безопасным для применения беременными.
Гингивит
Гингивит присутствует у 60–70% беременных и вызван снижением иммунного ответа, гормональными колебаниями эстрогенов и прогестерона.
Рекомендации
Лечение включает проведение профессиональной гигиены полости рта, в том числе скейлинга с соблюдением домашней гигиены. Можно включить применение ополаскивателей на основе хлоргексидина.
Движение зубов
Вызвана нарушением прикрепления периодонтальной связки.
Рекомендации
Подобное состояние является обратным за проведение своевременной профессиональной гигиены полости рта и назначение терапевтических доз витамина С.
Эрозия зубов
Образование эрозий служит признаком хронической регургитации или рвоты.Эрозию зубов можно эффективно контролировать с помощью раствора, содержащего бикарбонат натрия, способного нейтрализовать кислоту и предотвращать разрушение зубов. Рекомендуемая консультация врача-гастроэнтеролога.
Оптимальные сроки беременности для проведения стоматологических вмешательств
- Лечение зубов по неотложным показаниям может быть осуществлено в течение любого триместра беременности.
- Оптимальным периодом для проведения полноценного стоматологического лечения беременной считается начало ІІтриместра (с 14-й по 20-й неделе беременности).
Размещение беременной в стоматологическом кресле
В III триместр беременности в положении женщины на спине матка может давить на нижнюю полую вену и препятствовать нормальному венозному возвращению к сердцу, что может привести к развитию гипотензивного синдрома (частота возникновения составляет 15–20%) и потери сознания.Чтобы предотвратить это, голова беременной всегда должна находиться выше ног и при необходимости — под правое бедро пациентки может быть уложена небольшая подушка, таким образом, матка будто отодвигается от нижней полой вены (бедро должно быть поднято на 10–12 см).
Фармакотерапия беременных
Шведская система классификации потенциальных рисков лекарственных средств для плода реализована еще в 1978 г. Препараты, применяемые беременными, были распределены на 4 основных категории — от А до D (табл.1).
>Таблица 1.Шведская система классификации
| Категория | Значение |
|---|---|
| А | Лекарственные средства, которые широко применяются и являются надежными.Клинический опыт их применения не проявляет никаких признаков негативного влияния на репродуктивную функцию женщины |
| B | Результаты применения лекарственных средств этой группы недостаточны для точной оценки рисков развития тератогенного воздействия на плод |
| С | Врачебное средство может негативно влиять на плод или новорожденного ребенка |
| D | Результаты применения этих лекарственных средств свидетельствуют об увеличении случаев пороков развития среди новорожденных |
FDA разработало классификацию по тератогенности некоторых лекарственных препаратов (табл. 2).
Таблица 2.Лекарственные препараты, наиболее часто применяемые в клинической практике, и их тератогенность
| Самые распространенные препараты, применяемые в стоматологической практике, и их ограничения к использованию | |||
|---|---|---|---|
| Группа препаратов | Применение в период беременности | Применение в период кормления грудью | Примечания |
| Антибиотики | |||
|
Амоксициллин
Пенициллины Цефалоспорины |
+ | + | Гентамицин ототоксичен для плода. Тетрациклин приводит к возникновению дисколоритов зубов. Хлорамфеникол токсичен для организма беременной и может привести к гибели плода |
| Гентамицин
Клиндомицин |
+ | + | |
|
Тетрациклин
Хлорамфеникол |
– | – | |
| Анальгетики | |||
| Ацетоминофен
Морфин Мепредин |
+ | + | |
| Оксикодон
Гидрокодон Пропоксифен Пентазоцин |
С осторожностью | С осторожностью | |
| Ацетилсалициловая кислота
Напроксен натрия |
Кроме ІІІІІІІтриместра | – | |
| Противогрибковые средства | |||
| Клотримазол | + | + | Кетоконазол токсичен для плода |
|
Флуконазол
Кетоконазол |
С осторожностью | С осторожностью | |
| Местные анестетики | |||
| Лидокаин
Прилокаин Этидокаин |
+ | + | Мепивакаин и бупивакаин вызывают фетальную брадикардию |
| Мепивакаин
Бупивакаин |
+ | С осторожностью | |
| Кортикостероиды | |||
| Преднизолон | + | + | |
| Седативные/снотворные | |||
| Закись азота | Кроме І триместра | + | С закисью азота связывают самопроизвольные выкидыши. Бензодиазепены влекут за собой развитие расщепления губы/неба |
| Барбитураты/бензодиазепены | – | – | |
Рекомендации по менеджменту беременных пациенток
И триместр (с момента зачатия до 14-й недели)
Рекомендовано:
- Информировать пациентку о возможных изменениях в ее челюстно-лицевой системе, связанных с беременностью.
- Соблюдение гигиены полости рта в течение этого и последующих периодов.
- При возможности ограничиться мерами по профилактике заболеваний пародонта.
- Прибегать к рентгенологическому обследованию только при необходимости!
II триместр (с 14-й по 28-й неделе)
Рекомендовано:
- Поддерживать гигиену полости рта путем обучения беременных женщин по уходу и контролю образования зубных отложений.
- Проводить профессиональную гигиену полости рта (в том числе скейлинг, кюретаж).
- Без опасений проводить плановое стоматологическое лечение.
- Прибегать к рентгенологическому обследованию только при необходимости!
III триместр (29-я неделя до родов)
Рекомендовано:
- Проводить в случае необходимости профессиональную гигиену полости рта.
- Избирательно прибегать к стоматологическим вмешательствам во второй половине ІІІ триместра.
- Прибегать к рентгенологическому обследованию только при необходимости!
- Naseem M., Khurshid Z., Khan H. et al. (2013) Oral health challenges in pregnant women: Recommendations for dental care profesionales https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2352003515000404#!
- Vyas A. (2017) MANAGEMENT OF PREGNANT PATIENT IN DENTAL PRACTICE http://www.guident.net/articles/general/management-of-pregnant-patient-in-dental-practice .html
Екатерина Приходько-Дыбская