Носовые кровотечения (эпистоксис): оценка, диагностика и лечение

Актуальность

Кровотечения (кровоточивость) являются клиническим синдромом, который проявляется самопроизвольным выделением крови из ЛОР-органов. Кровотечения ЛОР-органов составляют сборную группу заболеваний, которые вызывают различные факторы, соединенные общей клинической картиной.В рамках синдрома кровоточивости различают собственно кровотечения (утечка крови из кровеносных сосудов при нарушении их целостности), и геморрагические диатезы (коагулопатии, тромбоцитопении, тромбопатии, вазопатии).

Наиболее частой причиной кровотечений из ЛОР-органов являются носовые кровотечения (НК), известные также как эпистаксис. Причиной этого есть особенности строения сосудистой сети носовой полости.В зависимости от того, в каком отделе носовой полости локализуется источник кровопотери, различают два вида носовых кровотечений – передние и задние.Источником передних носовых кровотечений в 90–95% случаев является богатая сеть кровеносных сосудов в передненижнем отделе носовой перепонки, так называемой зоне Кисельбаха, в которой расположено значительное количество мелких сосудов, покрытых тонкой слизистой, практически лишенной подслизистого слоя.

НК является распространенной проблемой во всем мире, так, по данным США, ее распространенность составляет 60% среди популяции. Большинство кровотечений из носа ограничены по степени выраженности и длительности, именно поэтому только 6% пациентов обращаются за медицинской помощью по поводу НК.

Рекомендации

Рабочая группа Американской академии отоларингологии — хирургии головы и шеи (The American Academy of Otolaryngology — Head and Neck Surgery) выпустила рекомендации по менеджменту пациентов с НК.Основной целью этих мультидисциплинарных руководств является улучшение качества предоставления медицинской помощи при НК и предоставление четких рекомендаций по их внедрению в клиническую практику. Эти руководства включают рекомендации по лечению лиц в возрасте ≥3 год с имеющейся НК или кровотечением в анамнезе, которые нуждаются в медицинской помощи.Рекомендации созданы для врачей разных специальностей (врачей общей практики, терапевтов, педиатров, врачей первичного звена, отоларингологов, интервенционных радиологов/нейрорадиологов, гематологов и кардиологов), а также медицинских сестер, которые осуществляют уход за пациентами с НК.

Для этого гайдлайна целевой пациент с НК определяется как лицо с кровотечением из ЛОР-органов (ноздря, носовая полость или носоглотка), что уже является достаточным критерием для оказания медицинской помощи или консультации. К НК относятся сильные, хронические и/или повторные кровотечения, а также кровотечения, влияющие на качество жизни пациента.

Вмешательство при НК варьируется от самопомощи до более интенсивных медицинских вмешательств в медицинских кабинетах, отделениях скорой медицинской помощи, больницах и операционных. По оценкам, НК составляет 0,5% всех обращений к неотложной медицинской помощи и ко всем обращениям к отоларингологу.Статистические данные свидетельствуют, что за стационарной помощью с целью агрессивного лечения обращается 6% пациентов, которые не получили соответствующей помощи в отделениях неотложной медицинской помощи.

Основные рекомендации

Рекомендация 1.Основной целью при первом контакте врача и пациента должно быть определение тяжести НК и решение вопроса, нуждается ли этот пациент в оперативном вмешательстве.

Улучшение качества: выявить пациентов, нуждающихся в немедленной диагностике и лечении.

Преимущества: предотвращение повышения частоты осложнений и смертности вследствие НК; увеличение количества случаев своевременной диагностики и лечения пациентов с НК; эффективное распределение ресурсов пациентам, нуждающимся в лечении; уменьшение выраженности стрессовых факторов у пациента и его семьи; избегание лишних вмешательств.

Тяжесть кровотечения: хотя стандартного определения «тяжёлая НК» не существует, тяжесть кровотечения можно оценить с помощью критериев, которые могут свидетельствовать о тяжести НК:

• Длительность НК>30 мин в течение 24-часового периода.
• Анамнез заболевания: госпитализации по поводу НК, или переливания крови в связи с НК, или 3 недавних эпизодов НК.
• Наличие сердечно-легочных заболеваний, анемии, нарушений свертывания крови и заболеваний печени или почек.
• Кровотечение с любым признаком острой гиповолемии (тахикардия, обморок, ортостатическая гипотензия).
• Снижение уровня гемоглобина>2 г/дл.

Рекомендация 2. В случае активной НК рекомендуется применять компрессию трети носа в течение>5 мин. Применение вазоконстрикторов во время компрессии носа может быть полезным, но эта рекомендация основана на мнении экспертов, а не на данных рандомизированных клинических исследований.

Улучшение качества: рекомендация способствует эффективному лечению пациентов с НК.

Преимущества: использование простейшего метода остановки НК; снижение риска осложнений; защита дыхательных путей; уменьшение потребности в продуктах крови; возможность дальнейшей оценки и менеджмента пациента.

Применение вазоконстрикторов во время компрессии носа может быть полезным, но эта рекомендация основана на мнении экспертов, а не на данных рандомизированных клинических исследований.В одном ретроспективном осмотре с участием 60 пациентов с НК продемонстрировано, что контроль НК у 65% пациентов достигался путем применения оксиметазолина. Однако неясно, применяли ли дополнительно компрессию носа или только оксиметазолин в данном исследовании. Вазоконстрикторы можно использовать в форме назальных спреев или интраназальных тампонов.Подробно о применении вазоконстрикторов обсуждается в рекомендации 8.

Рекомендация 3а. Если интенсивность кровотечения не позволяет определить точный источник НК, несмотря на компрессию носа, рекомендуется выполнить тампонаду носа (переднюю/заднюю).

Риск: отсутствие контроля НК, несвоевременный уход может осложнить дальнейшие обследования, дискомфорт пациента, повреждение слизистой оболочки вследствие тампонады носа или при ее удалении, повреждение интраназальных структур, возможное присоединение инфекции, стоимость процедуры.>

Рекомендация 3b.Рекомендовано применять рассасывающие («resorbable») тампоны при подозрении на нарушение свертывания крови или если пациент принимает антикоагулянтные/антиагрегантные препараты.

Преимущества: снижение риска повторной НК при удалении тампона.

Риск: отсутствие контроля НК; может усложнить дальнейшие обследования; дискомфорт пациента; стоимость материала; возможно присоединение инфекции.

В рекомендации не рассматривается конкретный тип рассасывающего материала.

Передняя тампонада носа может быть проведена врачом любой специальности в различных условиях, включая амбулаторию или отделение неотложной медицинской помощи, при наличии достаточных ресурсов для проведения процедуры. В отличие от передней тампонады, задняя тампонада носа показана для лечения пациентов с тяжелыми НК.Процедура обычно проводится в отделениях неотложной медицинской помощи или в больнице. Простота использования надувных баллонных устройств часто позволяет проводить эту процедуру неотложной врачу. Большинство пациентов, нуждающихся в проведении задней тампонады, должны быть проконсультированы отоларингологом.В зависимости от тяжести НК и наличия сопутствующей патологии пациентам с задней тампонадой может потребоваться интенсивный кардиореспираторный мониторинг. Причинами кардиореспираторных осложнений, которые могут возникать при задней тампонаде носа, может быть стимуляция блуждающего нерва или апноэ с сопутствующей гипоксией.

Применение системной антибиотикотерапии во время тампонады носа с целью предотвращения инфекции или синдрома токсического шока противоречиво. В основном тампоны пропитываются антибактериальными препаратами перед введением. Системные антибиотики, направленные против золотистого стафилококка, часто используют уже после остановки НК.Несколько исследований предполагают, что применение системных антибиотиков после тампонады необязательно. Так, результаты одного систематического осмотра не продемонстрировали значительной эффективности при применении антибиотиков вместе с тампонадой носа.Учитывая отсутствие убедительных доказательств эффективности антибиотикотерапии для профилактики токсического шока, риски и преимущества должны оцениваться в индивидуальных случаях.

Рекомендация 4.Врач должен проинформировать пациента о типе тампонады, времени и сроках удаления тампонов (если применяется нерассасывающий материал), постпроцедурной медицинской помощи и предупредить о возможных признаках/симптомах, при которых может потребуется срочный/неотложный повторный осмотр специалиста.

Улучшение качества: улучшить информированность пациентов о дальнейшем медицинском уходе.

Преимущества: снижение частоты осложнений НК; быстрое распознавание осложнений пациентом; избегание несвоевременного удаления тампонов; уменьшение стресса у пациентов; возможность принятия совместного решения врач-пациент.

Риски: время на обучение, повышение обеспокоенности у пациента/членов его семьи относительно возможных осложнений.

Если тампонада носа проведена в амбулаторных условиях, и пациент после процедуры выписывается домой, он и его семья/опекуны должны осознавать возможные осложнения и знать о симптомах/признаках осложнений.

Рекомендация 5. Врач должен записать в медицинской документации факторы, повышающие риск повторных НК или их тяжесть у пациента, включая личный или семейный анамнез, применение антикоагулянтных/антиагрегантных препаратов или интраназальное применение препаратов.

Улучшение качества: повысить осведомленность о факторах риска, которые могут повлиять на менеджмент пациента.

Преимущества: есть возможность адаптировать лечение пациента в соответствии с коморбидными заболеваниями/состояниями и анамнезом пациента; избегание задержки своевременной диагностики; раннее выявление причин НК; снижение затрат на диагностические методы.

Риски: потенциальная задержка начала первой линии лечения НК.

Болезнь фон Виллебранда является наиболее часто врожденным диатезом, вызванным дефицитом/нарушением функции фактора фон Виллебранда, что вызывает дефектную адгезию тромбоцитов и их агрегацию в месте повреждения сосудов. Когортное исследование с участием 113 детей продемонстрировало, что НК были основным симптомом у 31% детей с этим заболеванием.

Иммунная тромбоцитопения (иммунная тромбоцитопеническая пурпура) является приобретенным аутоиммунным заболеванием, которое вызывает изолированное уменьшение количества тромбоцитов, что может привести к кровотечениям. В одном ретроспективном когортном исследовании определили, что НК является одним из наиболее распространенных симптомов кровотечений.

Связь между НК и артериальной гипертензией пока не установлена.Однако статистические данные свидетельствуют, что более высокие показатели артериального давления наблюдаются у пациентов, которые обращаются за медицинской помощью к отделению неотложной помощи/отоларинголога с жалобами на НК, по сравнению с пациентами, имеющими другую патологию. Также отсутствуют данные об эффективности снижения АД при лечении первичных/вторичных НК.Небольшое перспективное исследование, проведенное в Саудовской Аравии, продемонстрировало, что пациенты с повышенным уровнем АД нуждались в более сложных вмешательствах для остановки НК. Учитывая отсутствие доказательств и потенциал поражения других органов/систем при быстром снижении артериального давления, авторы установок не рекомендуют регулярное снижение артериального давления у пациентов с острой НК.Однако авторы подчеркивают важность контроля уровня артериального давления у пациентов с НК, а решение относительно его коррекции должно приниматься в зависимости от тяжести состояния НК и/или невозможности ее контроля.

Антикоагулянтная/антиагрегантная терапия повышает риски возникновения НК, поэтому врачи должны учитывать применение этих препаратов в анамнезе пациента, а также коррекцию дозировки или типа препаратов. Пациенты, принимающие варфарин, должны контролировать уровень международного нормализованного отношения (МНО) с целью оценки, находятся ли они в терапевтическом диапазоне антикоагуляции.Для противоречивых результатов МНО может потребоваться консультация специалиста.

Интраназальное лекарство может повышать риск развития НК, особенно это касается глюкокортикостероидных препаратов. Систематический обзор 13 рандомизированных контролируемых исследований продемонстрировал, что интраназальные глюкокортикостероиды значительно повышают риск возникновения НК по сравнению с плацебо.Поэтому прекращение применения интраназальных глюкокортикостероидов целесообразно у пациентов, имеющих хронические рецидивирующие сильные НК.

Рекомендация 6. Врач должен выполнить переднюю риноскопию с целью определения источника кровотечения после удаления тромботических масс, если они есть.

Преимущества: определение источника кровотечения, что может ускорить назначение соответствующего лечения; удаление тромботического сгустка при его наличии; диагностика других причин кровотечений (например, новообразования); дифференцировать переднюю/заднюю НК.

Риски: потенциальное травмирование носа; дискомфорт пациента; рецидив кровотечения при удалении тромботических масс.

Передняя риноскопия является обычной диагностической процедурой, позволяющей осмотреть и оценить состояние полости носа. У пациентов, которые недавно имели НК, может быть тромботический сгусток, который может помешать полной визуализации носа. Удаление сгустка может помочь при определении источника НК.Также передняя риноскопия позволяет диагностировать патологию носа (например, искривление носовой перегородки или ее перфорацию), что приводит к изменению тактики менеджмента пациентов.

Рекомендация 7а. Если врач, оказывая первичную медицинскую помощь, не имеет возможности провести назальную эндоскопию самостоятельно, он должен направить пациента к специалисту с целью определения места НК и решения вопроса о дальнейшей тактике менеджмента пациента с рецидивирующей НК, даже если предварительная остановка НК проведена с помощью тампона или другого метода, была эффективна.

Рекомендация 7а предлагает проведение эндоскопии пациентам высокого риска, имеющим постоянные НК и, вероятно, имеющие повышенный риск возникновения задних НК или кровотечений вследствие вторичной патологии носа. Пациенты этой группы обычно имеют хронические, рецидивирующие неконтролируемые НК.

Рекомендация 7b. Исследование полости носа и носоглотки с использованием назальной эндоскопии показано пациентам с НК, которую трудно контролировать или налицо вероятность недиагностированной патологии, которая является причиной НК.

Преимущества: уточнить локализацию НК, улучшить идентификацию пациентов с задней НК или патологией носа/носоглотки, включая новообразования и уменьшить лишние вмешательства.

Риски: дискомфорт пациента; стоимость процедуры; риск НК, вызванной эндоскопией.

Рекомендация 7b включает пациентов, которые не отвечают критериям рекомендации 7а, но имеют неконтролируемые НК и дополнительные симптомы патологии носа, вызывающие беспокойство.

Рецидивирующая НК, особенно в случае сочетанной односторонней носовой непроходимости, может свидетельствовать о наличии постороннего тела в полости и должна быть немедленно оценена эндоскопически.Доброкачественные новообразования (например, пиогенная гранулема) или локально агрессивные опухоли (например, ювенильная назофарингеальная ангиофиброма) или другие злокачественные новообразования носа/носоглотки могут иметь НК как основной/дополнительный симптом заболевания.

Ювенильная назофарингеальная ангиофиброма является редкой опухолью, которая чаще всего встречается у лиц подросткового возраста, обычно односторонней и сопровождается профузной односторонней НК. Учитывая эти особенности, авторы рекомендуют проведение задней риноскопии пациентам подросткового возраста мужского пола, имеющим вышеприведенные симптомы.

В основном злокачественные новообразования носа имеют одностороннюю локализацию (66,7%), часто сопровождаются НК (55%) и незаметны при передней риноскопии. Хотя эти состояния редки, они вызывают опасные для жизни кровотечения, поэтому требуют своевременной диагностики.

Посторонние тела являются частой проблемой у детей и обычно сопровождаются задержкой в ​​диагностике.К распространенным симптомам назального постороннего тела относятся односторонняя НК, ринорея и неприятный запах. Задержка диагностики может привести к присоединению инфекционного агента, синусита и перфорации носовой перегородки или синехий полости носа. Назальная эндоскопия может обеспечить своевременную диагностику назального инородного тела, которое было недиагностировано при передней риноскопии.

Рекомендация 8. При обнаруженном источнике НК целесообразно применение одного/нескольких из приведенных методов: местные вазоконстрикторы, назальная каутеризация и увлажняющие вещества.

Улучшение качества: инициировать соответствующие вмешательства при обнаружении источника НК; снизить риск рецидивов НК.

Преимущества: обеспечение эффективного лечения, совместного принятия решения врач-пациент; предотвратить рецидивы НК; улучшить менеджмент пациентов с НК; избегание осложнений, связанных с неподтвержденными/неэффективными методами лечения НК.

Риски: побочные эффекты вазоконстрикторов; стоимость процедуры; дискомфорт пациента

Оксиметазолин и фенилэфрин являются безрецептурными вазонстрикторами, которые применяют в форме интраназальных спреев. Данные некоторых исследований показывают, что применение этих препаратов может быть связано с развитием побочных реакций. Поэтому эти препараты необходимо применять осторожно пациентам с сопутствующими сердечно-сосудистыми или цереброваскулярными заболеваниями.

Транексамовая кислота является недорогим антифибринолитическим препаратом, применяемым при НК. Результаты исследования с участием 216 пациентов с НК продемонстрировали более высокие показатели контроля кровотечения в группе транексамовой кислоты, по сравнению с пациентами, которым была проведена передняя тампонада.

Рекомендация 9. Если методом лечения выбрана назальная каутеризация, необходимо использовать местное обезболивание и ограничить участок прижигания только активным местом (или предполагаемым местом) НК.

Улучшение качества: ограничить применение каутеризации носа с целью снижения частоты дополнительных осложнений; улучшить комфорт пациентов.

Преимущества: уменьшение осложнений, улучшение контроля боли во время процедуры, избегание травмирования тканей, избегание рубцов.

Риски: возможна аллергическая реакция на анальгезирующее средство; стоимость процедуры; недостаточный контроль НК; необходимость дополнительного лечения.

Рекомендация 10. Если у пациента имеются рецидивирующие НК или не удается остановить НК с помощью тампонов/каутеризации, следует решить вопрос о целесообразности проведения оперативного лечения или эндоваскулярной эмболизации. Если врач, оказывающий первичную медицинскую помощь, не может решить и/или провести эти процедуры самостоятельно, пациента необходимо направить к соответствующему специалисту.

Рекомендация 11.При отсутствии опасной НК у пациента, дальнейшая тактика его менеджмента должна включать рассмотрение вопроса о целесообразность отмены антикоагулянтной/антиагрегантной терапии, если пациент ее принимает.

Если отмена антикоагулянтной/антиагрегантной терапии не остановила НК, необходимо рассмотреть и устранить другие возможные причины.Если пациент имеет высокий риск тромботических осложнений, рекомендуется проконсультироваться с гематологом по поводу назначения ему гемостатической терапии и изменений в схеме антикоагулянтной/антиагрегантной терапии.

• Tunkel D.E., Anne S., Payne S. et al. (2020) Clinical Practice Guideline: Nosebleed (Epistaxis).Отоларингология – Хед анд Нецк Сургери, 162(1С): С1–С38. ДОИ: 10.1177/0194599819890327.

Анна Хиц