Латентный туберкулез: рекомендации CDC 2020

Резюме. Центры контроля и профилактики заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention — CDC) обновили клинические рекомендации по менеджменту пациентов с латентным туберкулезом

Актуальность

По оценкам специалистов, четвертая часть мира (около 2 млрд человек) заражены микобактериями туберкулеза, в том числе примерно 13 млн являются жителями США.Большинство инфицированных лиц имеют бессимптомное течение заболевания и классифицируются как имеющие латентную туберкулезную инфекцию (ЛТБИ). И если это заболевание не лечить, примерно 5–10% пациентов с ЛТБИ прогрессируют к заболеванию туберкулезом. Так, прогрессирование ЛТБИ до туберкулеза составляет примерно 80% случаев всех заболеваний туберкулезом в США.Лечение ЛТБИ эффективно для предотвращения прогрессирования заболевания.

Последние клинические рекомендации по ведению лиц с ЛТБИ опубликованы в 2000 г. А в 2003 г.Американское торакальное общество (American Thoracic Society — ATS) вместе с Центрами по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention — CDC) опубликовали новые рекомендации по назначению антибактериальной терапии при ЛТБИ. С того времени проведены многочисленные исследования по изучению новых схем лечения ЛТБИ.Для создания нового документа Национальная ассоциация по борьбе с туберкулезом (NTCA) вместе с CDC созвали комитет для проведения систематического обзора литературы и создания новых рекомендаций по наиболее эффективным и наименее токсичным режимам лечения ЛТБИ среди лиц, проживающих в США.

Систематический обзор литературы включал клинические испытания новых схем лечения ЛТБИ.Качество доказательств представлено четырьмя уровнями (высоким, умеренным, низким и очень низким), которые определяли по результатам клинических испытаний, оценивая с помощью критериев разработки и оценки рекомендаций (GRADE). Кроме того, в метаанализе дополнительно рассмотрены схемы лечения, не включенные в клинические испытания.Сильные рекомендации GRADE требовали хотя бы умеренных результатов доказательств эффективности лечения и того, что желаемые последствия преобладали в большинстве пациентов.

Документ является обновленными руководящими рекомендациями по лечению пациентов с ЛТБИ в 2020 г., включает рекомендованные схемы лечения NTCA и CDC, представленные тремя основными схемами терапии, включающими рифампицин и две альтернативные схемы монотерапии ежедневного приема изониазида. Все рекомендуемые терапевтические схемы предназначены для лиц, инфицированных микобактериями туберкулеза и чувствительными к рекомендованным антибактериальным препаратам.Указанные рекомендации не касаются случаев заражения штаммами микобактерий, резистентными к изониазиду и рифампицину.

Основные рекомендации

Лучшие режимы терапии пациентов с ЛТБИ:

  • Трехмесячный режим изониазид — рифапентин 1 раз в неделю рекомендуется для взрослых и детей старше 2 лет, в том числе для ВИЧ-положительных лиц.

Комментарий. Этот режим лечения обусловил более высокую эквивалентную эффективность и не был более токсичным, чем стандартный режим 9-месячного суточного приема изониазида у взрослых и детей в возрасте>2 лет, а частота завершения лечения была выше при 3 -месячном курсеУ ВИЧ-положительных лиц не выявлено существенной разницы по сравнению с изониазидом + рифампентином по всем результатам исследований с 6- и 9-месячными курсами лечения изониазидом.

Потенциальными недостатками этой схемы лечения была высокая стоимость лекарственных средств, превышающая большинство альтернативных вариантов лечения, необходимость в приеме численного количества лекарств одновременно (10 таблеток 1 раз в неделю по сравнению с двумя-тремя таблетками ежедневно в других схемах лечения), а также связь с системной медикаментозной реакцией, которая включала синкопе и гипотонию. Побочные тяжкие события произошли у 0,1% пациентов.

  • Четырехмесячный режим приема рифампицина 1 раз в сутки рекомендуется для ВИЧ-негативных пациентов всех возрастов.

Комментарий. Эффективность этой схемы была клинически эквивалентна и менее токсична, чем стандартная схема 9-месячного приема изониазида у взрослых и детей.

Потенциальными недостатками этой схемы являются риски лекарственных взаимодействий с варфарином, оральными контрацептивами, противогрибковыми препаратами и антиретровирусной терапией.

  • Трехмесячный режим изониазид — рифампицин 1 раз в сутки может применяться у пациентов всех возрастов, в том числе для ВИЧ-положительных лиц.

Представлены также альтернативные режимы (монотерапия изониазидом) для некоторых пациентов, имеющих противопоказания к основным режимам:

  • Шестимесячный режим приема изониазида 1 раз в сутки рекомендован для ВИЧ-негативных пациентов всех возрастов. Также возможно применение у ВИЧ-положительных пациентов.
  • Девятимесячный режим приема изониазида 1 раз в сутки может применяться у пациентов всех возрастов независимо от ВИЧ-статуса.

Вывод

Для пациентов, не имеющих непереносимости лекарственных препаратов, лучшими схемами лечения в случае ЛТБИ являются 3- и 4-месячная схема терапии на основе рифампицина, которая обуславливает более высокую эффективность над альтернативной схемой лечения (6–9 мес) — монотерапией изониазидом. Рекомендации могут быть использованы клиницистами, специалистами здравоохранения и другими государственными или местными организациями, которым может потребоваться адаптировать этот документ.

  • SterlingT.R., Njie G., Zenner D. et al. (2020) Руководства по предложению краткосрочной tuberculosis infection: отзывы от национальной tuberculosis controllers Association and CDC, 2020. CDC, Recommendations and Reports. Feb. 14, 69(1): 1–11.

Анна Хиц