Резюме. Приведены новые рекомендации Национального института здравоохранения и усовершенствования медицинской помощи Великобритании (National Institute for Health and Care Excellence — NICE) по ведению пациентов с дивертикулярной болезнью.
Дивертикулеза — состояние пищеварения, характеризующееся наличием мелких дивертикулов, выступающих из стенок толстой кишки.Истинную распространенность дивертикулеза трудно определить, поскольку у большинства пациентов это состояние бессимптомное. Распространенность заболевания представлена в популяции лиц возрастом 40 лет, хотя в последние годы наблюдается резкий рост распространенности заболевания в младшей возрастной группе. Среди популяции лиц старше 65 лет распространенность дивертикулеза составляет 65%.
У около 80–85% лиц с дивертикулезом отмечают бессимптомное течение заболевания, и только у 10–15% развивается симптоматическая картина дивертикулярной болезни, включая острый дивертикулит и его осложнения (перфорацию, абсцесс, кровоизлияние, свищ и обструкцию).
Основные аспекты этих рекомендаций включают лечение дивертикулеза, диагностику и лечение дивертикулярной болезни, острого дивертикулита и осложненного острого дивертикулита в возрасте>18 лет. Документ ориентирован для медицинских работников первичного и вторичного звена медицинской помощи и для пациентов с дивертикулярной болезнью, их родственников и опекунов.
Дивертикулез
Менеджмент
- Рекомендовано сообщить лицам с дивертулезом о состоянии ремиссии заболевания.
- Лицам с дивертикулезом рекомендуется соблюдать сбалансированный режим питания, включая в рацион зерновые культуры, фрукты и овощи.Необходимо отметить, что:
- им не нужно избегать семян, орехов, попкорна или фруктов;
− если у пациента, который придерживается диеты с низким содержанием клетчатки, имеется обстипация, рекомендуйте ему постепенно увеличить количество клетчатки в рационе для снижения проявлений метеоризма и вздутия живота.
- Рекомендуйте лицам с дивертикулезом употреблять достаточное количество жидкости, если они увеличивают количество клетчатки в рационе, особенно в случае риска обезвоживания.
- Рекомендовано лицам с дивертикулезом и имеющейся обстипацией рассмотреть вопрос назначения слабительных препаратов, увеличивающих объем кишечного содержимого.
- Рекомендовано обсуждать с пациентом преимущества физических упражнений и похудения при наличии чрезмерной массы тела или ожирения, отказа от курения, снижая риски развития острого дивертикулита.
Дивертикулярная болезнь
Клиническая картина
- Необходимо заподозрить наличие дивертикулярной болезни при наличии одного или нескольких из следующих симптомов:
- периодическая боль в животе, локализованная в левом нижнем квадранте, с сочетанными обстипацией, диареей или ректальными кровотечениями (начало болевого приступа может провоцировать прием пищи, а облегчение наступает после пассажа каловых масс или флатуса);
− необходимо помнить, что у представителей монголоидной расы болевой синдром локализуется в правом нижнем квадранте живота;
− симптомы дивертикулярной болезни могут пересекаться с такими состояниями, как синдром раздраженного кишечника (СПК), колит и злокачественные новообразования.
Диагностика
- Не рекомендуется подозревать дивертикулярную болезнь, если:
- обычные эндоскопические и/или рентгенологические методы исследования не могут быть проведены на этапе первичной медицинской помощи или
− имеется подозрение на колит или
− имеется подозрение на злокачественное новообразование.
- Если пациент отвечает критериям подозрения на новообразование, рекомендуется обследовать его согласно Клиническим рекомендациям NICE «Подозрение раком: распознавание и выявление 2017 г.» (Suspected cancer: recognition and referral 2017).
Менеджмент
- Не рекомендуется назначение антибиотиков лицам с дивертикулярной болезнью.
- Рекомендовано обсуждать с пациентом возможные риски развития перфорации дивертикула вследствие применения нестероидных противовоспалительных препаратов и опиоидных анальгетиков.
- Рекомендации по модификации образа жизни соответствуют инструкциям по дивертукольозу (см. Дивертикулез).
- Рекомендовано обсуждать с пациентами:
- преимущества увеличения в рационе пищевых волокон;
− если пациент хорошо переносит диету с высоким содержанием клетчатки, возможно пожизненное соблюдение такого режима питания.
- Рекомендовано рассмотреть назначение слабительных препаратов, которые увеличивают объем кишечного содержимого, если у пациента:
- непереносимость диеты с высоким содержанием клетчатки;
− устойчивая обстипация или диарея.
- При болевом синдроме пациентам с дивертикулярной болезнью возможно назначение простых анальгезивных препаратов (например парацетамола).
- Если у пациента с дивертикулярной болезнью имеются спазмы в животе, возможно назначение спазмолитических препаратов.
- Если пациента после полученной терапии продолжают беспокоить стойкие симптомы, необходимо рассмотреть альтернативный диагноз.
Острый дивертикулит
Клиническая картина
- Необходимо заподозрить острый дивертикулит при наличии постоянного болевого синдрома, который локализуется в левом нижнем квадранте живота и сопровождается любым из следующих симптомов:
- лихорадка или
− внезапное изменение характера стула или наличие ректальных кровотечений или выделение слизи из прямой кишки или
− наличие дискомфорта в левом нижнем квадранте живота или наличие в анамнезе недавнего дивертикулеза/дивертикулита. Помните, что у некоторых лиц и представителей монголоидной расы возможна локализация болевого синдрома в правом нижнем квадранте живота.
Клиническая картина осложненного острого дивертикулита
- Если у пациента имеется подозрение на осложнение острого дивертикулита, рекомендуется обратиться к клинической оценке (табл. 1).
| Симптомы | Возможное усложнение |
|---|---|
| Увеличение объема живота или периректальная наполненность при пальцевом исследовании прямой кишки | Внутрибрюшной абсцесс |
| Ригидность мышц живота или мышечный дефанс | Перфорация кишечника и перитонит |
| Измененное психическое состояние, учащенная частота дыхания, пониженное артериальное давление, повышенная частота сердечных сокращений, пониженная тимпанальная температура, анурия и цианоз кожи | Сепсис |
| Фекалурия, пневматурия, пиурия, прохождение каловых масс через влагалище | Пищевищ в мочевой пузырь или влагалище |
| Колики, абсолютная обстипация, рвота или вздутие живота | Кишечная непроходимость |
Диагностика осложненного острого дивертикулита
Первоначальная медицинская помощь
- Для лиц с подозрением на неосложненный острый дивертикулит, не прошедших стационарную диагностику, рекомендовано:
- переоценить имеющиеся симптомы заболевания;
− рассмотреть возможность направления на вторичное звено медицинской помощи для дальнейшей оценки симптомов.
Вторичная медицинская помощь
- Для лиц с подозрением на осложненный острый дивертикулит, направленных на стационарную диагностику, рекомендуемое определение общего анализа крови, общего анализа мочи, определение электролитов крови и определение теста на С-реактивный белок.
- Если у пациента с подозрением на осложненный острый дивертикулит имеются повышенные маркеры воспаления, рекомендуется назначение компьютерной томографии (КТ) с контрастированием в течение 24 ч после госпитализации в стационар. Если выполнение КТ-диагностики с контрастом противопоказано, рекомендуются следующие диагностические методы:
- КТ без контрастирования или
− магнитно-резонансная томография (МРТ) или
− ультразвуковая диагностика (УЗИ), в зависимости от клинической симптоматики.
- Если отсутствуют повышенные показатели маркеров воспаления, рекомендуется рассмотреть альтернативный диагноз.
Нехирургическое лечение острого дивертикулита
- Для соматически здоровых лиц с острым дивертикулитом рекомендовано:
- рассмотреть вопрос назначения антибактериальных препаратов;
− при болевом синдроме возможно назначение простого анальгетического препарата (например парацетмола);
− если у пациента сохраняются или ухудшаются симптомы заболевания, рекомендуется выполнить повторную оценку заболевания.
- Рекомендовано назначение схемы антибактериальных препаратов, если у человека с острым дивертикулитом отсутствует стабильное соматическое состояние и иммунодепрессия.
- Рекомендовано назначение пероральных антибактериальных препаратов, лицам, страдающим острым дивертикулитом, не имеют стабильного соматического состояния и не имеют характерных симптомов осложненного дивертикулита (см. табл. 1).
- Рекомендовано назначение парентеральных антибактериальных препаратов, лицам, находящимся на вторичном звене медицинской помощи с подозрением на осложненный острый дивертикулит. При наличии подозрения на сепсис рекомендуется использовать Клинические установки NICE «Сепсис: распознавание, диагностика и лечение» 2017 г. («Sepsis: recognition, diagnosis and early management» 2017 г.).
- Рекомендовано пересмотреть схему парентеральной антибактериальной терапии в течение 48 ч от начала терапии или после проведения диагностических методов (см. Вторичная медицинская помощь); рекомендуется рассмотреть схему пероральных антибактериальных препаратов.
- При назначении антибактериальной терапии рекомендуется соблюдать рекомендации (табл. 2).
| Антибиотик1 | Дозировка и продолжительность курса2 |
|---|---|
| Пероральный антибиотик первой линии при подозрении или подтвержденном неосложненном остром дивертикулите | |
| Амоксициллин/клавулановая кислота | 500/125 мг 3 раза в сутки в течение 5 дней |
| Альтернативные пероральные антибиотики первой линии в случае имеющейся у пациента аллергии на пенициллин или амоксициллин/клавулановую кислоту | |
| Цефалексин (осторожно при аллергии на пенициллин) с метронидазолом | Метронидазол: 400 мг 3 раза в сутки в течение 5 дней |
| Триметоприм с метронидазолом | Метронидазол: 400 мг 3 раза в сутки в течение 5 дней |
| Ципрофлоксацин (только в случае перехода из парентерального ципрофлоксацина после консультации со специалистом; рекомендуется учесть вопросы безопасности сочетанного применения3 с метронидазолом) | Метронидазол: 400 мг 3 раза в сутки в течение 5 дней |
| Парентеральные антибиотики4 первой линии при подозрении или подтвержденном осложненном остром дивертикулите | |
| Амоксициллин/клавулановая кислота | По 1,2 г 3 раза в сутки |
| Цефуроксим с метронидазолом | Метронидазол: 500 мг 3 раза в сутки |
| Амоксициллин с гентамицином и метронидазолом | Гентамицин: сначала от 5 до 7 мг/кг 1 раз в сутки, последующие дозы корректируются в соответствии с концентрацией гентамицина в сыворотке крови5
Метронидазол: 500 мг 3 раза в сутки |
| Ципрофлоксацин6 (рекомендуется учитывать вопросы безопасности сочетанного применения3 с метронидазолом) | Метронидазол: 500 мг 3 раза в сутки |
| Альтернативные внутривенные антибиотики | |
| Рекомендовано обратиться за консультацией к микробиологу | |
Неотложное лечение осложненного острого дивертикулита
- При назначении антибактериального препарата при подозрении или подтвержденном осложненном остром дивертикулите рекомендуется придерживаться рекомендаций (см. табл. 2).
Лечение абсцессов
- При ведении пациентов, находящихся на стационарном лечении по поводу осложненного острого дивертикулита и с подозрением на дивертикулярный абсцесс, рекомендуется соблюдать Клинические установки NICE «Сепсис: распознавание, диагностика и лечение» 2017 г.
- Рекомендовано назначение схемы парентеральной антибактериальной терапии пациентам с острым дивертикулитом и подозрением на дивертикулярный абсцесс.
- При выборе антибактериального препарата пациенту с дивертикулярным абсцессом рекомендуется придерживаться рекомендаций (см. табл. 2).
- Пациентам с острым дивертикулитом и подозрением на дивертикулярный абсцесс рекомендовано назначение КТ с контрастированием. Если выполнение КТ-диагностики с контрастом противопоказано, рекомендуются следующие диагностические методы:
- КТ без контрастирования или
− МРТ или
− УЗИ в зависимости от клинической симптоматики.
- Рекомендовано пересмотреть схему парентеральной антибактериальной терапии в течение 48 ч или после проведения диагностических методов (см. Вторичная медицинская помощь); рекомендуется рассмотреть схему пероральных антибактериальных препаратов.
- Рекомендовано при выборе оптимальной тактики лечения дивертикулярного абсцесса ориентироваться на результаты инструментальных методов с учетом размера и участка размещения абсцесса.
- Если у пациента не подтвержден диагноз дивертикулярного абсцесса, рекомендуется пересмотреть потребность в антибактериальных препаратах.
- При выборе оптимального метода лечения дивертикулярного абсцесса можно рассмотреть чрескожный дренаж (если анатомически возможно) или хирургическое вмешательство при абсцессах>3 см (см. Анастомоз и резекция кишечника…).
- Рекомендовано отправить образцы навоза из дивертикулярного абсцесса для микробиологического исследования с целью определения чувствительности к антибиотикам.
- При дивертикулярном абсцессе <3 см рекомендуется назначение пероральных форм антибиотиков по возможности.
- Если у пациентов с подтвержденным КТ дивертикулярным абсцессом и полученной схемой лечения сохраняется клиническая симптоматика заболевания или наблюдается ухудшение общего состояния, рекомендуется проведение повторной КТ-диагностики для разработки стратегии менеджмента конкретного пациента.
Менеджмент пациентов с перфорацией кишечника
- Рекомендовано пациентам с перфорацией кишечника и генерализованным перитонитом предложить лапароскопическую санацию или резекцию (см. Анастомоз и резекция кишечника…) после обсуждения с пациентом возможных рисков и преимуществ этих вариантов лечения (табл. 3). При обнаружении перитонита во время операции рекомендуется выполнение резекции кишечника.
| Сравнение лапароскопической промывки и резекционной операции | ||
|---|---|---|
| Показатель | Лапароскопическая санация | Резекция |
| Предварительная операция | Включает промывание брюшной полости и толстой кишки с помощью хирургической операции | Хирургическое удаление пораженной кишки с последующим повторным сшиванием остальных сегментов толстой кишки или образованием конечной утомления |
| Влияние на качество жизни | Отсутствует существенная разница в показателях качества жизни | |
| Смертность | Хотя обнаружена определенная доля смертности от лапароскопической санации, эти данные были очень незначительными | |
| Необходимость в утомлении | Возможно, понадобится | |
| Болевой синдром | Меньше вероятно уменьшение выраженности болевого синдрома | Больше шансов избавиться от болевого синдрома, поскольку пораженный участок кишки был удален |
| Рецидивирующий дивертикулит | ||
| Необходимость в дальнейших операциях | Было определено, что небольшая часть людей требует повторных операций после санации.
Однако в обоих случаях доказательства были очень незначительными |
|
| Послеоперационные осложнения | ||
Анастомоз и резекция кишечника у пациентов с осложненным острым дивертикулитом (плановая или экстренная операция)
- Рекомендовано предложить пациентам с осложненным острым дивертикулитом следующие операции (плановую или экстренную):
- первичный анастомоз с/без выведения утомления;
− операция Гартмана (резекция кишечника с конечной стомой). Рекомендуется учитывать возраст пациента и наличие сочетанных хронических заболеваний, которые могут повлиять на качество жизни.
Плановое хирургическое лечение после завершения осложненного острого дивертикулита
- Рекомендовано розглянути відкриту чи лапароскопічну резекцію кишечнику в осіб, які мають стриктури або свищі внаслідок перенесеного ускладненого гострого дивертикуліту.
Лікування у разі рецидивуючого гострого дивертикуліту
- Не рекомендовано застосовувати аміносаліцилат або антибактеріальну терапію для запобігання рецидивам гострого дивертикуліту.
Додаток
Дивертикульоз
- Рекомендовано надавати пацієнтам із дивертикульозом, їх сім’ям або опікунам усну/письмову інформацію про:
− дотримання дієти та спосіб життя;
− перебіг дивертикульозу та ймовірність прогресування захворювання;
− симптоми, які свідчать про ускладнення або прогресування захворювання до дивертикулярної хвороби.
Дивертикулярна хвороба
- Рекомендовано надавати пацієнтам із дивертикулярною хворобою, їх сім’ям або опікунам усну/письмову інформацію про:
− дієту та спосіб життя;
− перебіг дивертикулярної хвороби та ймовірність прогресування захворювання;
− можливі симптоми захворювання та керування ними;
− випадки, коли необхідно звернутися до фахівців.
Гострий дивертикуліт
- Рекомендовано надавати пацієнтам із гострим дивертикулітом, їх сім’ям або опікунам усну/письмову інформацію про:
− дієту і спосіб життя;
− перебіг гострого дивертикуліту та ймовірність виникнення ускладнень або періодичних загострень захворювання;
− можливі симптоми захворювання;
− випадки, коли необхідно звернутися до фахівців за подальшою медичною допомогою;
− можливі діагностичні дослідження та лікування;
− можливі ризики втручання та лікування, включаючи резистентність до антибіотиків і можливі ускладнення внаслідок антибактеріальної терапії;
− роль операції та вплив на перебіг захворювання (післяопераційна функція кишечнику та симптоми захворювання).
Терміни, використані у клінічній настанові
Гострий дивертикуліт
Раптове запалення чи приєднання інфекції, пов’язане з дивертикулами. Симптоми включають постійний больовий синдром, який локалізується в лівому нижньому квадранті живота. Також можуть бути наявні інші ознаки захворювання (включно з лихоманкою).
Коліт
Запалення кишечнику пов’язане із хворобою Крона, виразковим колітом, ішемією чи мікроскопічним колітом. Симптоми можуть включати больовий синдром та зміни характеру калових мас з наявним виділенням крові.
Ускладнений гострий дивертикуліт
Наявність ускладнень, пов’язаних із запаленням або приєднанням інфекції до дивертикулів. Ці ускладнення можуть бути представлені дивертикулярним абсцесом, свищем, стриктурою, перфорацією дивертикулу та сепсисом.
Дивертикулярна хвороба
Наявність дивертикулів кишечнику з невираженим больовим синдромом та відсутність системних симптомів.
Дивертикульоз
Наявність дивертикулів кишечнику та відсутність будь-яких симптомів.
Використана література
- National Institute for Health and Care Excellence (2019) Diverticular disease: diagnosis and management. NICE guideline, [NG147] Nov.
Анна Хиц