Менеджмент пациентов с сахарным диабетом

Заседание Клуба эндокринологических новаций началось со слов приветствия к участникам Конференции его учредителем, доктором медицинских наук, профессором, членом-корреспондентом Национальной медицинской академии наук Украины, заведующим кафедрой диабетологии Национальной медицинской академии последипломного образования. Шупика Бориса Маньковского.Профессор поздравил участников Конференции с первой встречей Клуба в 2020 году, пожелал плодотворной работы и отметил, что, как он и обещал на предыдущей встрече, эта мера будет проходить в новом формате.

Да, первым пунктом программы стала интерактивная дискуссия «Расширение возможностей для Ваших клинических решений при лечении пациентов с сахарным диабетом 2-го типа (СД2)» между Б.Маньковским и Еленой Коваль, доктором медицинских наук, профессором кафедры госпитальной терапии №3 Государственного учреждения «Днепровская медицинская академия Минздрава Украины», в котором обсуждались вопросы менеджмента пациентов с сахарным диабетом (СД).В докладе были приведены обновленные Американские и Европейские клинические рекомендации по лечению пациентов с СД, предиабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ).

Основные рекомендации:

• В клинических руководствах Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association - ADA) 2019 г.рекомендовано назначение эмпаглифлозина в комбинации с метформином в качестве терапии в случае СД2 для снижения риска смертности вследствие ССЗ для взрослых лиц с подтвержденными ССЗ и СД2.
• Клинические руководства Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology - ESC) и Европейской ассоциации по изучению СД (The European Association for the Study of Diabetes - EASD) 2019 г.рекомендуют отдавать предпочтение назначению эмпаглифлозина среди всех ингибиторов натрийзависимого котранспортера глюкозы 2-го типа (иНЗКТГ-2) пациентам с СД2 и подтвержденным ССЗ для снижения риска смертности:

- эмпаглифлозин, канаглифлозин или дапаглифлозин рекомендуется назначать пациентам с СД2 и ССЗ очень высокого/высокого сердечно-сосудистого риска для снижения частоты сердечно-сосудистых событий;
− эмпаглифлозин рекомендован пациентам с СД2 для снижения риска смертности.

Следующим спикером конференции был Б. Маньковский с выступлением на тему «Инсулинотерапия: доза имеет значение». Профессор подчеркнул, что препараты инсулина являются одними из немногих лекарственных средств, спасающих жизнь, и открытие этих препаратов внесло огромный вклад в развитие современной медицины. Однако проблема инсулинотерапии состоит в назначении адекватной дозы. Так, у пациентов с СД2 часто имеется инсулинорезистентность, и применение инсулина в стандартной дозе не обусловит гликемического контроля у них (табл.1, 2), что, соответственно, не даст компенсации заболевания и повышает риск. (табл. 3).

Причины недостижения целевого показателя HbA1c:

• Низкая осведомленность среди популяции.
• Низкая осведомленность среди больных СД.
• Несоблюдение пациентов режимов и схемы лечения:

- Диеты.
− Прием лекарственных средств.
− Самоконтроля уровня глюкозы.
− Лабораторных анализов.
− Контрольных посещений врача.

• Отсутствие предупредительного подхода к лечению пациентов с СД.
• Задержка назначения инсулина и неадекватные дозы инсулинотерапии.

Б. Маньковский подчеркнул важность назначения адекватной дозы инсулина и отметил, что доза инсулина считается повышенной в двух случаях: во-первых, когда она обусловливает гипогликемию и, во-вторых, когда эта доза приводит к увеличению массы тела. Далее профессор остановился на рекомендациях по выбору стартовой терапии инсулином (табл. 4) и клинических установках ADA/EASD 2018 г. по инсулинотерапии:

• У пациентов с HbA1c>11% (>97 ммоль/л), признаками катаболизма (потеря массы тела, полиурия, полидипсия) или у которых подозревается наличие СД 1-го типа, рекомендуется назначение инсулина.
• Если инсулин является препаратом выбора, предпочтение следует отдавать базальному инсулину с низким риском гипогликемии. Рекомендуемая иерархия для базальных инсулинов:

I. Деглюдек/глутаргин U300. II. Глутаргин U100/детемин.
III. НПХ-инсулин.

• Предварительно смешанный инсулин рекомендуется как один из вариантов интенсификации терапии у пациентов, не достигающих контроля при применении базального инсулина и пероральных гипогликемических препаратов.

На завершение своего доклада профессор Б. Маньковский отметил, что «правильной» дозой инсулина является доза, позволяющая достичь целевого уровня гликемии и увеличить продолжительность жизни пациента с СД без осложнений. А современные инсулины позволяют достигать целевых значений гликемии со значительно более низким риском гипогликемии.

Далее к слову приступил Евгений Мошкович, профессор, главный врач Института эндокринологии, сахарного диабета и метаболизма в клинике «Клалит» в г.Рамат-Гани, главный эндокринолог-консультант больницы «Асут -Авив, Израиль, который в своем докладе раскрыл тему преимущества инсулина деглюдека в лечении пациентов с СД. Профессор отметил, что во всем мире преобладает неудовлетворительный контроль уровня гликемии: так, 44–63% пациентов разных стран мира не достигают целевых значений гликемии, что, соответственно, приводит к резкому повышению частоты осложнений и стоимости лечения пациентов. Сложность в режиме инсулинотерапии, большое количество инъекций, риск гипогликемии и увеличение массы тела влияют на соблюдение пациентом назначенной схемы терапии, а страх перед гипогликемией является главной причиной несвоевременного назначения инсулина как со стороны врача, так и пациента.

Следующим спикером стала кандидат медицинских наук, доцент кафедры диабетологии НМАПО имени П.Л. Шупика Ирина Кондрацкая с выступлением на тему «Можем ли мы продлить жизнь пациентам с СД2?». Она отметила, что атеросклероз и ишемическая болезнь сердца (ИБС) являются наиболее распространенными ССЗ при СД2. И, безусловно, СД2 является причиной не только сердечно-сосудистой смертности, но и всей смертности.

Интенсивный контроль гликемии приводит к профилактике развития микро- и макрососудистых осложнений, однако никак не влияет на смертность пациентов. Именно поэтому за последние 10 лет совершенно изменился менеджмент пациентов с СД, который на сегодняшний день ориентирован не только на контроль гликемии и снижение HbA1c, а на риск сердечно-сосудистых событий при СД2. Далее спикер подробно остановилась на дополнении к консенсусу ADA/EASD 2018 г. (рис. 1, 2) по контролю гипергликемии у пациентов с СД2:

• У пациентов с СД2 и диагностированным ССЗ атеросклеротического генеза в том случае, когда наиболее опасной угрозой являются макроваскулярные осложнения, наивысший уровень доказательности снижения риска нежелательных сердечно-сосудистых событий (Major adverse cardiovascular events — MACE) имеет агонист рецепторов глюкозы. (АрГПП-1).
• Препараты иНЗГТК-2 рекомендованы для предотвращения прогрессирования хронических заболеваний почек (ХЗН), снижения вероятности госпитализации по поводу СН, MACE у пациентов с СД2 и ХЗН.
• Пациенты с язвами стоп и высоким риском ампутации должны получать лечение препаратами иНЗГТК-2 только при условии взвешенного решения по учету возможных рисков и пользы применения этой группы препаратов. Также необходимо подробно информировать пациента об уходе за стопами и мерами с целью предотвращения ампутации.
• Наивысший уровень доказательной эффективности для снижения риска MACE у пациентов с СД2 с/без диагностированного ССЗ и с признаками высокого сердечно-сосудистого риска имеет арГПП-1.
• Для снижения риска СН при СД2, особенно при наличии снижения фракции выброса или ХЗН, рекомендуется лечение препаратами иНЗГТК-2.
• Лираглутид, семаглютид, дилаглютид являются препаратами выбора для пациентов с СД2 и ССЗ или с очень высоким/высоким кардиоваскулярным риском для снижения частоты сердечно-сосудистых событий.

Завершая доклад, И. Кондрацкая отметила, что наиболее распространенными причинами смертности во всем мире, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), являются артериальная гипертензия, курение, гипергликемия, гиподинамия и ожирение. И на сегодняшний день фармакология дает возможность врачам повлиять на основные факторы риска смертности не только у пациентов с СД, но и в общей популяции.

Завершала Конференцию Юлия Комиссаренко, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца, докладом на тему «Метформин: все ли возможности мы используем?». Профессор отметила, что в современных алгоритмах лечения пациентов с СД2 метформин позиционируется как препарат первой линии вместе с модификацией образа жизни, который имеет многоплановые эффекты, а сочетание его эффективности с расширенным диапазоном безопасности позволяет ему не только контролировать гликемический профиль, но и участвовать в кардиоваскулярными факторами риска На сегодняшний день метформин является препаратом, наиболее широко применяемым при СД2, его принимают более 150 млн человек во всем мире. А благодаря хорошему профилю безопасности метформин стал препаратом первой линии терапии в случае СД2 и на сегодняшний день входит в перечень жизненно необходимых лекарственных средств ВОЗ.

Далее профессор Ю. Комиссаренко остановилась на вопросе предиабета. Так, по некоторым данным в мире насчитывается около 352 млн человек (7,3%) с нарушением толерантности к глюкозе (ПТГ), в Украине этот показатель составляет 9 млн человек. Большинство больных с ПТГ проживают в странах с низким и средним уровнями доходов, и, согласно прогнозам специалистов, к 2045 году количество человек в возрасте 20-79 лет с ПТГ увеличится до 587 млн. (8,3 Известно, что предиабет повышает риск развития СД2, ССЗ и смертности. Так, в одном исследовании (Selvin E., 2010) установлено, что у пациентов с имеющимся уровнем HbA1c 6,0–6,5 повышен риск возникновения ИБС у 1,9, ишемического инсульта – у 2,2, смертности 6 и СД2 — в 4,5 раза.

Таким образом, метформин можно применять как препарат профилактики развития СД по предиабету, а его терапевтический потенциал выходит далеко за пределы лечения только СД (табл.5). На сегодняшний день появляется все больше данных, которые демонстрируют эффективность препарата в терапии в случае многих других заболеваний, в частности рака и кардиоваскулярной патологии. Кроме того, существуют доказательства того, что метформин замедляет процесс старения и модулирует микробиот, что, как известно, имеет большое значение для поддержания здоровья человека.

Анна Хиц,
фото Сергея Бека