УДК 616.24-002+616-08-035
Негоспитальная пневмония — важная медико-социальная проблема во всем мире
Инфекции дыхательных путей — одна из ведущих причин обращений пациентов к врачам, которая обуславливает значительную заболеваемость и смертность во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, пневмония — третья наиболее частая причина смертности.Во всем мире от пневмонии умерло больше детей, чем от ВИЧ-инфекции, малярии и кори вместе взятых (рис. 1). Как видно из рис. 2, дети младшего возраста (наряду с лицами старческого возраста) являются наиболее уязвимой категорией населения по развитию негоспитальной пневмонии (НП).
Этиотропное лечение пациентов с НП
В Украине эффективное лечение пациентов с ЧП вполне возможно благодаря соблюдению национальных рекомендаций.Но, несмотря на наличие четкой стратегии, основывающейся на очень мощной доказательной базе, получению эффективного терапевтического результата угрожают несвоевременная диагностика, неправильный выбор этиотропного лечения, развитие резистентности важнейших возбудителей к общепринятым антибиотикам.
Если причина ЧП известна, можно рассчитывать на то, что эрадикация возбудителя заболевания (при вирусной инфекции — вирус, при бактериальной — бактериальный патоген) возможна при применении препаратов конкретных групп. Согласно приказу Министерства здравоохранения Украины от 19.03.2007г.№128 «Об утверждении клинических протоколов оказания медицинской помощи по специальности «Пульмонология», препаратами выбора для этиотропной терапии у пациентов с НП являются аминопенициллины, макролиды, цефалоспорины и фторхинолоны. Выбор именно этих групп препаратов обусловлен их влиянием на ведущих возбудителей заболевания — «тройку пульмонологических убийц»: Streptococcus (Str.) pneumoniae, Haemophilus (Н.) influenzae и Moraxella catarrhalis. Если «возбудитель-аристократ» Str. pneumoniae поражает преимущественно легкие здоровых людей, то возбудителем №1 НП в легких курильщиков является H.influenzae [кстати — интересный факт происхождения названия последнего возбудителя: впервые гемофильную палочку выделил Рихард Пфайффер (Richard Pfeiffer) во время пандемии гриппа «испанка», что и определило ее название — «influenzae ». Приставка «Haemophilus» (лат. «любящая кровь») связана с тем, что лучший рост бактерии отмечают на средах с добавлением крови.С тех пор в течение 40 лет H. influenzae считали основной причиной гриппа. — Экз. авт.]. Кроме того, существует группа атипичных возбудителей, среди которых: Mycoplasma (М.) pneumoniae (вызывает тяжелую интоксикацию, стойкую головную боль), Chlamydia (Ch.) pneumoniae (характерное нетяжелое течение) и Legionella (вызывает диарею, неврологические симптомы, нарушение функций печени) (Островский М.М., Варунков О.И., 2010). Они чаще поражают лиц молодого возраста, которые находятся в закрытых коллективах (дети, посещающие дошкольные учебные заведения, школьники, студенты, работники общественного транспорта, продавцы, врачи).Эти возбудители также могут вызвать воспаление легких у пациентов с иммунодефицитом и сопутствующими состояниями, которые приводят к его развитию.
В табл. 1 представлено «ядро» возбудителей, которые чаще всего вызывают ЧП, что собственно и обуславливает выбор того или иного антибиотика.
| Амбулаторные пациенты | Госпитализированные пациенты (не в отделении интенсивной терапии)* | Пациенты в тяжелом состоянии (госпитализированы в отделение интенсивной терапии)* |
|---|---|---|
| Str.pneumoniae | Str. pneumoniae | Str. pneumoniae |
| Staphylococcus aureus | ||
| Ch. pneumoniae | Грамотрицательные бактерии | |
| Ch. pneumoniae | Legionella spp. | |
| Вирусы |
Legionella spp.
Аспирация |
Данные по применению антибиотиков в 26 странах Европы в 2002 г. свидетельствуют о том, что в каждой стране преобладает назначение того или иного класса антибактериальных препаратов (Goossens H. et al., 2005). В Украине при НП назначают преимущественно цефалоспорины.Применение последних безусловно имеет свое место в лечении ЧП, но, как видно из табл. 2, только в конкретных случаях.
| Группа больных | Возможный возбудитель | Препарат выбора | Альтернативный препарат |
|---|---|---|---|
| I (пациенты с нетяжелым течением НП, без сопутствующей патологии и других модифицирующих факторов) |
Str. pneumoniae
M. pneumoniae Ch. pneumonia H.influenzae |
Перорально амоксициллин (незащищенный) или макролид | Пероральный фторхинолон III–IV поколения |
| II (пациенты с нетяжелым течением НП, с наличием сопутствующей патологии и/или других модифицирующих факторов) |
Str. pneumoniae
H. influenzae M. pneumoniae Ch. pneumoniae Staphylococcus aureus Moraxella catarrhalis Семья Enterobacteriaceae |
Перорально амоксициллин/клавулановая кислота или цефуроксима аксетил | Перорально макролид или фторхинолон III–IV поколения или цефалоспорин III поколения |
| III (пациенты, госпитализированные в терапевтическое отделение с нетяжелым течением ЧП) |
Str. pneumoniaeH. influenzae
Атипичные возбудители Грамотрицательные энтеробактерии |
Парентерально (внутримышечно, внутривенно) аминопенициллин (преимущественно защищенный) или цефалоспорин II–III¦ поколения + макролид | Внутривенно фторхинолон III–IV поколения |
| IV(пациенты, госпитализированные в отделение интенсивной терапии с тяжелым течением НП) |
Str. pneumoniae
Legionella spp. H. influenzae Staphylococcus aureus M.pneumoniae Грамотрицательные энтеробактерии Pseudomonas spp. Полимикробные ассоциации |
Внутривенно защищенный аминопенициллин или цефалоспорин III поколения + макролид | Внутривенно фторхинолон III–IV поколения + β-лактамный препарат |
| При подозрении на Pseudomonas aeruginosa — внутривенно β-лактамный препарат, активный в отношении этого возбудителя, + аминогликозид + макролид | Внутривенно-β-лактамный препарат, активный в отношении Pseudomonasaeruginosa, + аминогликозид+ ципрофлоксацин или левофлоксацин |
Да, согласно приказу Министерства здравоохранения Украины от 19.03.2007г.№ 128, пациентов с НП I клинической группы лечат амбулаторно; терапией первой линии, исходя из тех или иных особенностей и потребностей фармакодинамики/фармакокинетики, является амоксициллин (незащищенный) или макролид, а альтернативным препаратом - фторхинолон III-IV поколения.
Стартовая терапия у пациентов II клинической группы, которых также лечат амбулаторно, — аминопенициллин (только защищенный!) или цефуроксима аксетил. Применять на старте группу макролидов нельзя: они будут одним из возможных компонентов альтернативной терапии, если названные два ключевых препарата не подействуют.Поэтому в тех редких случаях, когда указанные препараты выбора неэффективны, применяют антибиотики резерва - макролид или фторхинолон III-IV поколения, или цефалоспорин III поколения (именно в таком порядке).
Пациентов III группы госпитализируют и назначают двойную антибактериальную терапию: обязательно макролид в комбинации на выбор с простым или защищенным аминопенициллином, или цефалоспорином II–III поколения (например .
К чему это приводит?
Вышеприведенные и другие подобные утверждения со стороны пациентов и врачей привели к тому, что картина антибиотикорезистентности изменилась. Об этом свидетельствуют данные, полученные по Украине в рамках международного мультицентрового исследования резистентности основных респираторных патогенов к антимикробным препаратам SOAR (Feshchenko Y. et al., 2016).Как видно из рис. 3, триметоприм/сульфаметоксазол на сегодняшний день по существу нельзя применять в лечении пациентов с НП в связи с высоким уровнем резистентности к его основному возбудителю заболевания— Str. pneumoniae (за исключением случаев пневмоцистной пневмонии и иммунодефицитных состояний). К пенициллинам и незащищенным/защищенным аминопенициллинам резистентность Str.pneumoniae на сегодняшний день очень низкая. Угрожает ситуация с препаратами азитромицина и кларитромицина, резистентность к которым Str. pneumoniae уже превысила клинически значимое значение 10%. Данные по антибиотикорезистентности H.influenzae, которая играет роль «первой скрипки» при пневмонии у курильщиков и не последнюю роль при НП, возникающей на фоне острой респираторной инфекции и гриппа, представлено на рис. 4.
Таким образом, залогом качественного эффективного лечения пациентов с НП и снижения риска развития осложнений является ранняя диагностика (диагноз пневмонии обязательно должен быть подтвержден рентгенографически!) и своевременное лечение, регламентированное национальными рекомендациями.Но, какой бы лучше ни была терапия, надо всегда помнить: «Фунт профилактики равен пуду лечения» (М. Пирогов).
Список использованной литературы
- МОЗ Украины (2007) Приказ Министерства здравоохранения Украины от 19.03.2007 № 128 «Об утверждении клинических протоколов предоставления медицинской помощи по специальности «Пульмонология» (http://old.moz.gov.ua/ru/portal/dn_20070319_128.html).
- Островский М.М., Варунков Е.И. (2010) Особенности метаболизма оксида азота у больных негоспитальной пневмонией на фоне ишемической болезни сердца в зависимости от верификации Chlamydophila pneumonia. Укр. пульмонол. журн., 3: 27–29.
- Fauci A.S., Morens D.M. (2012) The perpetual challenge of infectious diseases. N.Engl. J. Med., 366(5): 454–461.
- Feschchenko Y., Dzyublik A., Pertseva T. et al. (2016) Results from the Survey of Antibiotic Resistance (SOAR) 2011-13 in Ukraine. J. Antimicrob. Chemother., 71(Suppl. 1): i63–i69.
- File T.M. (2003) Community-acquired pneumonia. Lancet, 362(9400): 1991-2001.
- Goossens H., Ferech M., Vander Stichele R., Elseviers M.; ESAC Project Group (2005) Хорошая антибиотика, используемая в Европе и объединение с решимостью: cross-national database study. Lancet, 365(9459): 579-587.
- Jokinen C., Heiskanen L., Juvonen H. et al. (1993) Incidence community-acquired pneumonia в population of four municipalities in eastern Finland. Am. J. Epidemiol., 137(9): 977–988.
Получено 24.04.2018
Информация для специалистов в сфере здравоохранения
1-02-АИГ-МЕД-0418