УДК 616.216-002+615.281.9
Унификация взглядов на патологию
В рейтинге 20 самых частых диагнозов, которые устанавливают врачи-оториноларингологи, острый риносинусит (ОР) — первый по частоте диагноз, а острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) составляет лишь 4% случаев в их работе.С точки зрения интернистов - терапевтов, педиатров - эта статистика иная: ОР они диагностируют только в ≤3% случаев, в то время как ОРВИ - у 19,5%. В то же время каждый 5-й пациент врача-оториноларинголога, терапевта или педиатра болеет респираторной патологией. То есть фактически врачи разных специальностей лечат одних и тех же больных по-разному.С целью обеспечения единого подхода врачей к ведению этих пациентов создан ряд регуляторных документов, позволяющих унифицировать все необходимые данные.В первую очередь это — Унифицированный клинический протокол первичной медицинской помощи взрослым и детям «Острые респираторные инфекции» и Унифицированный клинический протокол первичной, вторичной и третичной медицинской помощи «Острый риносинусит у взрослых и детей», а недавно вышел еще один документ ICPC-2-E) (Министерство здравоохранения Украины, 2014; 2016; 2018). Последняя, по существу, как раз и позволяет врачам получить унифицированный взгляд на респираторную патологию. В этой классификации патология дыхательной системы находится под кодом «R». С позиций диагностики риносинусита необходимо наличие таких симптомов, как кашель, чихание/заложенность носа, других симптомов сбоку носа и приносовых пазух. Если эти симптомы наблюдают на фоне повышенной температуры тела - имеется инфекция (полоска желтого цвета в классификации). Соответственно, в желтой шкале врач ищет те заболевания, которые свойственны для комбинации существующих у пациента симптомов. Фактически в представленном случае имеют место два диагноза: «острая инфекция верхних дыхательных путей» (R74) и «острый/хронический риносинусит» (R75).
Какие лечебные действия предполагает диагноз «острая респираторная инфекция»? Что является предметом профессионального интереса врача в этом случае?
Диагноз требует от врача проведения определенных лечебных действий. Когда речь идет об рините или синусите (катаральный, серозный, гнойный) — кто из клиницистов способен установить в клинических условиях морфологический диагноз, в частности отличить серозный секрет от секрета при катаральном воспалении (которые отличаются только содержанием белка)? То же касается и гнойного секрета. Но фактически при рассмотрении этих диагнозов (острая респираторная инфекция (ОРИ), ринит, синусит) становится понятно, что речь идет именно об воспалении дыхательных путей. Поэтому объединяющий диагноз в этом случае — «острый риносинусит». В контексте воспаления верхних дыхательных путей (ВДШ) логичным должен быть диагноз «острая респираторная инфекция с поражением слизистой оболочки носа и приносовых пазух». Но для правильного (и более простого) определения следует выделять «острый вирусный риносинусит» (имеющаяся острая вирусная инфекция, пораженные ВДШ, продолжительность составляет до 10 дней), «послевирусный риносинусит» (в США – «невирусный риносинусит» лечение уже не имеет связи с вирусной инфекцией) и «бактериальный риносинусит», продолжительность которых составляет с 11-го дня до 12-ти недель при отсутствии ухудшения.
Таким образом, респираторные инфекции четко представлены в современной клинической классификации, что позволяет подобрать пациенту адекватное лечение.
Почему одна патология фактически объединена в три диагноза? Понимание современной концепции патологии
В случае соответствия клинической картины ГРИ критериям ГР медицинская помощь предоставляется в соответствии с Унифицированным клиническим протоколом «Острый риносинусит» (Министерство здравоохранения Украины, 2014). Концептуальной основой последнего является положение о том, что ГР — воспаление слизистой носа и приносовых пазух. Когда речь идет об остром заболевании слизистой оболочки носа и приносовых пазух, надо понимать, что поражен большой орган — слизистую площадью более 1 м2. Обычно отдельно ринита и кроме синусита не отмечают.
Воспаление и инфекция — нетождественные понятия: острый бактериальный риносинусит развивается не в результате инфицирования приносовых пазух (поскольку они заблокированы и не сочетаются с окружающей средой), а в результате патогенизации сапрофитной флоры.>Адекватная и своевременная диагностика
Заложенность/обструкция носа и выделение из носа— два универсальных симптома, характеризующих заболевание ВДШ. Как видим (табл.1), в диагностике играет роль не только клиническая симптоматика, но и длительность симптомов, поэтому фактор времени тоже очень важен для диагностики.
| Нозологическая единица | Определение | Симптомы/признаки | |
|---|---|---|---|
| большие (основные) | малые (дополнительные) | ||
| Острый вирусный риносинусит | ГР продолжительностью до 10 дней по условию отсутствия ухудшения симптомов после 5-го дня от начала заболевания |
|
|
| Острый послевирусный риносинусит | Ухудшение симптомов после 5-го дня от начала заболевания или устойчивость симптомов после 10-го дня от начала заболевания | Те же | |
| Острый бактериальный риносинусит | Наличие по меньшей мере трех из следующих признаков/симптомов |
|
|
| Лечение | Рекомендации |
|---|---|
| Антибиотики | Да, только при остром бактериальном риносинусите |
| Топические кортикостероиды | Да, только при послевирусном риносинусите |
| Топические кортикостероиды в комбинации с антибиотиками | Да, только при остром бактериальном риносинусите |
| Системные кортикостероиды в комбинации с антибиотиками | Да, только при остром бактериальном риносинусите |
| Ирригационная терапия | Так, как симптоматическую терапию при всех формах ГР |
| Фитотерапия | Да, при вирусном и послевирусном риносинусите |
| Нестероидные противовоспалительные препараты | Да, при вирусном и послевирусном риносинусите |
| Парацетамол | Да, при вирусном и послевирусном риносинусите |
| Индукторы интерферона | Нет |
| Муколитики | Нет |
| Препарат | Клиническая эффективность, % | Бактериологическая эффективность, %% | ||
|---|---|---|---|---|
| Взрослые | Дети | Взрослые | Дети | |
| Амоксициллин/клавулановая кислота | 90–91 | 91–92 | 97–99 | 97–99 |
| Макролиды | 77 | 78 | 73 | 76 |
Понимание этиопатогенеза заболевания
Лечение при ОР должно быть этиопатогенетическим.
Для острого вирусного риносинусита характерно наличие вирусной флоры как причинного фактора и «классических» проявлений — отека, воспаления, нарушения реологии секрета, локального иммунодефицита, связанного с дисфункцией мукоцилиарного транспорта. Патогенетические звенья при послевирусном и бактериальном риносинусите такие же, но в первом случае вирусной флоры уже нет, во втором — бактериальная флора. При общей общности патогенетических звеньев лечебные подходы должны быть совершенно разные, особенно когда вопрос касается этиотропной терапии.
Адекватное лечение с позиций доказательной медицины
Учитывая многофакторность патогенеза ОР нет и вероятно не может быть доказательств эффективности любой монотерапии — как системной, так и местной. Практически все препараты локального действия обладают только симптоматической активностью.
Современные подходы к лечению ГР представлены в табл. 2. Заметим, что не доказана эффективность индукторов интерферона и муколитиков в терапии пациентов с риносинуситом, к тому же первые приводят к искусственному повышению температуры тела, вторые — к синдрому «затопленной пазухи».
Современный взгляд на адекватное лечение ГР связан с переоценкой целесообразности применения многих препаратов. Так, ранее в протоколе оказания медицинской помощи пациентам с острым синуситом, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Украины от 24.03.2009 № 181 «Об утверждении протоколов оказания медицинской помощи по специальности «Отоларингология», лечебная программа . Считалось, что синусит является осложнением ОРВИ, поэтому лечение антибиотиком обязательно. Сегодняшняя концепция предполагает совсем другие усложнения ГР. Ситуация по назначению антибиотиков по такому принципу представлена на рисунке.
Говоря об антибиотикотерапии ОР по принципам доказательной медицины, отметим, что, при определении доказательств до назначения антибиотиков, должен быть диагноз именно «острый бактериальный риносинусит», для установления которого должны быть (см. табл. strong>) три обязательных симптома из четырех приведенных.
Необходимость назначения антибиотика определяется диагнозом «бактериальный риносинусит», у которого есть конкретные диагностические критерии. При других формах риносинусита применение антибактериальной терапии нецелесообразно.
При ОР лучшим выбором на сегодня считают пероральные формы препаратов защищенного амоксициллина (амоксициллин/клавулановая кислота), клиническая и бактериологическая эффективность которого составляет>90% (табл.3). Макролиды являются альтернативными препаратами, их назначают при наличии на то веских оснований. Как видно (см. табл.3), около 20% пациентов, которым назначены макролиды, даже при обоснованных показаниях, имеют риск формирования антибиотикорезистентности. Другие альтернативные препараты: цефалоспорины (перорально, парентерально), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин) – парентерально.
Сроки лечения пациентов с бактериальным риносинуситом и проведения антибактериальной терапии как таковой достаточно разные. Последняя узконаправлена на возбудителя. При воспалении в приносовых пазухах применение комплексного лечения с доказанной эффективностью позволяет прогнозировать благоприятный результат относительно полного излечения до 10-го дня терапии. Если этого не произошло, есть основание пересмотреть диагноз.
5 важных шагов в борьбе с антибиотикорезистентностью
1. Унификация взглядов врачей на заболевание.
2. Понимание современной концепции этиопатогенеза ОР, в частности бактериального.
3. Адекватная диагностика и лечение с ДОВЕДЕННОЙ ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ в соответствии с установленным диагнозом (вирусный, послевирусный, бактериальный риносинусит).
4. Определение строгих показаний к назначению антибактериальной терапии.
5. Правильный выбор антибиотика в соответствии с Национальными рекомендациями.
Список использованной литературы
- Министерство здравоохранения Украины(2009) Приказ Минздрава Украины от 24.03.2009 г. № 181 «Об утверждении протоколов предоставления медицинской помощи по специальности «Отоларингология» (http://search.ligazakon.ua/l_doc2.nsf/link1/MOZ9371.html).
- Министерство здравоохранения Украины (2014) Приказ Минздрава Украины от 16.07.2014 № 499 «Об утверждении и внедрении медико-технологических документов по стандартизации медицинской помощи при гриппе и острых респираторных инфекциях» (http: //old.moz.gov.ua/ru/portal/dn_20140716_0499.html).
- Министерство здравоохранения Украины (2016) Приказ Минздрава Украины от 11.02.2016 № 85 «Об утверждении и внедрении медико-технологических документов по стандартизации медицинской помощи при острых воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей и уха» (http://old.moz.gov.ua/ru/portal/dn_20160211_0085.html).
- Министерство здравоохранения Украины (2018) Приказ Минздрава Украины от 04.01.2018 № 13 «О некоторых вопросах применения Украиноязычного варианта Международной классификации первичной медицинской помощи (ICPC-2-E)» (http: //moz.gov.ua/article/ministry-mandates/nakaz-moz-ukraini-vid-04012018-13-pro-dejaki-pitannja-zastosuvannja-ukrainomovno-variantu-mizhnarodnoi-klasifikacii-pervinnoi-medichnoidopo e).
Получено 20.04.2018
Информация для специалистов в сфере здравоохранения
1-01-АИГ-МЕД-0418