Резюме. Сравнение эффективности приема ацетилсалициловой кислоты и ривароксабана, а также их совокупности
Сердечно-сосудистые заболевания, в частности ишемическая болезнь сердца, в течение многих лет являются лидирующими причинами преждевременной смертности во всех регионах мира, за исключением стран с низким уровнем доходов, где основной причиной летальности являются инфекционные заболевания нижних дыхательных путей исследования глобального тяжести болезней (Global Burden of Disease — GBD), во всемирном масштабе в 2016 г. ишемическая болезнь сердца привела в общей сложности к 9,4 млн летальных исходов, что является повышением этого показателя на 19% по сравнению с 2006 годом.
Научно-медицинское общество во всем мире акцентирует внимание на первоочередной важности профилактических мероприятий, и в этом направлении проводится большое количество исследований, согласно одному из которых применение ацетилсалициловой кислоты в рамках вторичной профилактики приводит к снижению риска развития. 19% и снижению риска наступления соответствующего летального исхода по сравнению с плацебо на 9%. Отмечается, что длительное лечение препаратами группы антагонистов витамина К отдельно или в сочетании с ацетилсалициловой кислотой превосходит только прием последнего лекарственного средства в рамках вторичной профилактики после острого инфаркта миокарда, но связанное с Таким образом, антикоагулянтная терапия, как правило, не рекомендована для пациентов в этом контексте.
Ривароксабан является высокоселективным прямым ингибитором фактора Ха, который, как правило, применяют для профилактики и лечения венозной тромбоэмболии и для предотвращения инсульта или системной эмболии при фибрилляции предсердий. Отмечается, что среди пациентов с острым коронарным синдромом риск наступления сердечно-сосудистой смерти или летального исхода по всем причинам, а также развития инсульта или инфаркта миокарда ниже при приеме ривароксабана (2,5 или 5 мг в два раза). Тем не менее при сравнении с плацебо риск развития кровотечений выше при приеме ривароксабана (в любой дозировке).
С целью более детального изучения эффективности антитромбоцитарной терапии, а также проверки гипотезы о том, что применение ривароксабана в сочетании с ацетилсалициловой кислотой или без нее эффективнее, чем только прием ацетилсалициловой кислоты. стабильным атеросклеротическим сосудистым заболеванием, международной группой учёных разработано и проведено международное мультицентровое двойное слепое рандомизированное исследование. "Журнале медицины Новой Англии" ("The New England Journal of Medicine").
Критериями включения стали: возраст до 65 лет, установленная ишемическая болезнь сердца с задокументированными атеросклеротическими патологическими изменениями как минимум в двух сосудистых руслах, , ишемический инфаркт головного мозга более 1 мес давности). Критерии исключения: высокий риск развития кровотечений, ишемический инфаркт головного мозга менее 1 мес давности или наличие в анамнезе внутримозгового кровоизлияния или лакунарного ишемического инсульта, тяжелая сердечная недостаточность, хроническое заболевание почек, неблагоприятным прогнозом.
Первичными результатами эффективности в рамках рандомизированного сравнения ривароксабана с ацетилсалициловой кислотой или без нее по сравнению только ацетилсалициловой кислотой стали: смерть по причине сердечно-сосудистой патологии, инсульт или Основными критериями оценки безопасности стала модификация критериев Международного общества по тромбозу и гемостазу (International Society on Thrombosis and Haemostasis— ISTH) для основных видов кровотечений и включала смертельное кровотечение, симптоматическое кровотечение в критический орган, кровотечение в области кровотечение, которое привело к госпитализации (в том числе и обращение в отделение неотложной помощи без госпитализации). В отличие от критериев ISTH, авторы настоящего исследования рассмотрели все возможные кровотечения, которые привели к обращению больного за неотложной помощью или госпитализации.Вторичные результаты эффективности: любая комбинация ишемического инсульта, инфаркта миокарда, острой ишемии конечностей со смертью от ишемической болезни сердца; любая комбинация ишемического инсульта, инфаркта миокарда, острой ишемии конечностей со смертью от сердечно-сосудистой патологии; смерть от любой причины.
Третьими результатами эффективности стали: отдельные компоненты первичных и вторичных исходов, а также госпитализация по сердечно-сосудистым причинам, проведение реваскуляризации или ампутации конечностей, тромбоз стента, стенокардия, сердечная недостаточность, венозная тромбоэмболия, останов впервые обнаруженное онкологическое заболевание.С марта 2013 г. по май 2016 г. в общей сложности 27 395 человек, успешно завершивших подготовительную стадию или зарегистрированных через 4–14 дней после операции аортокоронарного шунтирования, были рандомизированы на плюс ацетилсалициловая кислота; 2) ривароксабан; 3) ацетилсалициловая кислота. В общей сложности 2320 участников не прошли завершающую стадию и были исключены. Средний возраст участников составил 68,2 года, 22,0% — лица женского пола. Антигиперлипидемические лекарственные средства принимали 89,8% испытуемых, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина— 71,2%. Средний уровень систолического артериального давления составил 136 мм рт. ст., диастолического - 78 мм рт. ст., средний уровень общего холестерина - 4,2 ммоль/л (162 мг/дл). В общей сложности 90,6% участников имели в анамнезе ишемическую болезнь сердца, а 27,3% испытуемых имели историю заболеваний периферических артериальных сосудов.
Первое исходное событие летального исхода по причине сердечно-сосудистой патологии, развития инсульта или инфаркта миокарда отмечено у 379 (4,1%) пациентов группы приема ривароксабана и ацетилсалициловой кислоты, 449 (4,9 5,4%)— только ацетилсалициловой кислоты. При сравнении ривароксабана (2,5 мг два раза в сутки) и ацетилсалициловой кислоты только с ацетилсалициловой кислотой относительный риск (ОР) наступления первичного исхода составил 0,76 (95% доверительный интервал (ДИ), 0,6 ). При сравнении отдельно ривароксабана (5 мг два раза в сутки) только с ацетилсалициловой кислотой ОР составил 0,90 (95% ДИ; 0,79–1,03).Вторичный комбинированный исход ишемического инсульта, инфаркта миокарда, острой ишемии конечностей со смертью от ишемической болезни сердца отмечен у меньшего числа пациентов в группе ривароксабан плюс ацетилсалициловая кислота по сравнению с 9 ) и 450 (4,9%) участников соответственно, ОР 0,72). Вторичный исход ишемического инсульта, инфаркта миокарда, острой ишемии конечностей со смертью от сердечно-сосудистой патологии также наблюдался у меньшего количества пациентов в группе ривароксабан плюс ацетилсалициловая кислота, чем в группе, получавшей ацетил5 (5 ,7%) участников соответственно, ОР 0,74). В группе ривароксабан плюс ацетилсалициловая кислота зарегистрировано 313 (3,4%) летальных случаев, 378 (4,1%) случаев — в группе только ацетилсалициловой кислоты. Для режима отдельно ривароксабана по сравнению с только ацетилсалициловой кислотой формальное тестирование вторичных результатов не проводилось, поскольку не наблюдалось никакого существенного эффекта в сравнительных оценках первичного исхода.
Однако исследователи акцентируют внимание на том, что в группе ривароксабан плюс ацетилсалициловая кислота зарегистрировано большее количество случаев развития серьезных кровотечений по сравнению с группой, участники которой принимали только ацетилсалициловую кислоту (288 (3,1%) и (1) ) случаев соответственно). Этот эффект отмечен в основном из-за различий в видах кровотечений, которые привели к обращению в отделение неотложной помощи или госпитализации. Большая часть случаев кровотечения локализовалась в желудочно-кишечном тракте без существенного различия между группами в частоте развития смертельного кровотечения, внутричерепного кровоизлияния или симптоматического кровотечения в критический орган. Более того, частота основного кровотечения, определяемая критериями ISTH, была значительно выше в группе ривароксабан плюс ацетилсалициловая кислота по сравнению с группой ацетилсалициловой кислоты.Также выявлено, что основные случаи развития кровотечения (симптоматическое кровотечение в критический орган и случаи госпитализации по поводу кровотечения) нотмечали у большого числа пациентов в группе ривароксабана по сравнению с группой, участники которой и 170 (1,9%) пациентов соответственно, ОР 1,51). При этом развитие серьезных побочных эффектов отмечено у 721 (7,9%) пациента группы ривароксабан плюс ацетилсалициловая кислота, 702 (7,7%)— только ривароксабан и 662 (7,3%)— только ацетилсалициловая кислота. Отметим, что комплексный риск благоприятного исхода в отношении сердечно-сосудистой смерти, инсульта, инфаркта миокарда, смертельного кровотечения или симптоматического кровотечения в критический орган оказался ниже в группе ривароксабан плюс ацетилсалициловая кислота. %) и 534 (5,9%) случаев соответственно). Статистически значимой разницы между группами только ацетилсалициловой кислоты и только ривароксабана не обнаружено.
Резюмируя, исследователи отмечают, что среди пациентов состабильным атеросклеротическим сосудистым заболеванием, значительная часть которых получала доказанную терапию в рамках вторичной профилактики, частота наступления первичного исхода была ниже на 24% в группе ривароксабан (2,5 плюс ацетилсалициловая кислота по сравнению с группой участников, принимающих только ацетилсалициловую кислоту (4,1% против 5,4%), но и частота развития крупных кровотечений была выше на 70% (3,1% против 1,9%). Коэффициент чистой клинической выгоды был ниже на 20% в группе ривароксабан плюс ацетилсалициловая кислота при аналогичном сравнении (4,7% против 5,9%). Сравнение только ривароксабана (5 мг два раза в сутки) с ацетилсалициловой кислотой не показало существенной разницы в исходах или клинических преимуществах, но частота развития крупных кровотечений была выше при применении ривароксабана.
В заключение исследователи сделали выводы, что у пациентов со стабильным атеросклеротическим сосудистым заболеванием при прямом сравнении трех антитромбоцитарных режимов (ривароксабан (2,5 мг два раза в сутки) плюс ацетилсалициловая кислота (100 только) 5 мг два раза в сутки) и только ацетилсалициловая кислота (100 мг один раз в сутки)) риск развития серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий был значительно ниже. кровотечения были значительно выше. Только ривароксабан не приводил к значительно более низкому риску развития серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий по сравнению с ацетилсалициловой кислотой, но обусловливал значительный риск развития серьезных кровотечений.
Обратите внимание, обнаружены новые эффекты статинов.
- Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J. et al. (2017) Rivaroxaban with или with Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. N. Engl. J. Med., Aug. 27. [Epub. ahead of print].
Олег Мартышин