Резюме. Рекомендации Всемирного общества по неотложной хирургии
Острый холецистит является достаточно распространенным заболеванием органов брюшной полости. Наличие камней в желчном пузыре при этой патологии отмечают у 20% пациентов. Распространенность желчнокаменной болезни среди населения развитых стран составляет 10–15%, заболевание возникает в возрасте 20–74 лет и старше.Несмотря на то что диагностические критерии постоянно совершенствуются, а методы лечения претерпели значительные изменения в связи с появлением малоинвазивных технологий, однозначного предложения по диагностике, лечению и профилактике развития всевозможных осложнений нет.
Наличие желчных камней не только усугубляет течение заболевания, но имеет значительные различия по расовому и географическому распространению. Более чем у 1–4% пациентов в год развивается приступ желчной колики, при этом у 10% больных она не требует лечения и проходит самостоятельно.Пациенты, выписанные на дом без операции после приступа желчной колики на фоне острого калькулезного холецистита, имеют высокий риск рецидива заболевания. Вероятность такого сценария сохраняется у 14; 19 и 29% пациентов через 6; 12 нед и 1 час. Наиболее часто отмечают клиническую картину желчной колики— у 70%, механической желтухи— у 24% и развитие симптоматики билиарного панкреатита — у 6%.
Довольно пестрая клиническая картина с не всегда классической симптоматикой, высокий риск рецидивирования с возможным развитием тяжелых осложнений и разнообразием методов лечения. тактики лечения, исходя из современных представлений. Работа выполнена под руководством Лука Ансалоны (Luca Ansaloni) из больницы имени Папы Иоанна XXIII (Папа Giovanni XXIII Hospital), Бергамо, Италия. Ее основные положения опубликованы в июне 2016 г. в «Международном журнале по неотложной хирургии» («World Journal of Emergency Surgery»).В работе подробно обсуждаются диагностические критерии острого калькулезного холецистита, антимикробная терапия, оценка риска развития холедохолитиаза и идентификация пациентов с высоким риском его развития, сроки хирургического вмешательства, выбор типа операции и альтернатив. Кроме того, предлагается алгоритм тактики хирургического лечения после установления диагноза.
Основные рекомендации по диагностике и лечению острого калькулезного холецистита представлены в табл. 1, стратификация риска развития холедохолитиаза - в табл. 2, а алгоритм хирургического лечения представлен в виде рисунка.
Таблица 1. Основные рекомендации неотложной хирургической помощи при остром калькулезном холецистите
| Клинический процесс/процедура | Уровень | Степень | Рекомендация |
|---|---|---|---|
| Диагноз | 4 | C | Для установления диагноза острого холецистита не существует специфических клинических и лабораторных тестов. Для верификации диагноза необходим детальный анализ данных анамнеза, детальное физикальное обследование и клинические лабораторные исследования.|
| 2 | B | ||
| 3 | C | Эксплоративная лапаротомия с диагностической целью является довольно надежным методом, но не может рассматриваться как адекватный метод для установления диагноза, поскольку его чувствительность и специфичность для подтверждения острого. с принятыми критериями очень низкая | |
| 2 | B | Сканирование гепатобилиарной зоны с использованием радиоизотопного метода на базе аминодиуксусной кислоты обладает наибольшей чувствительностью и специфичностью для выявления острого холецистита. Но внедрение ионизирующих радиопрепаратов длительное время, требуемое для проведения обследования, резко ограничивает его применение | |
| 4 | C | Для повышения качества обследования при установлении диагноза рекомендовано сочетание клинических, лабораторных и визуальных методов исследования. Но лучшая комбинация пока не известна||
| Лечение | 2 | B | Эффективность применения препаратов для растворения желчных камней или других лекарственных средств в сочетании ударно-волновой литотрипсией в лечении острого холецистита не доказана |
| 4 | C | Поскольку эффективность удаления камня из желчного пузыря не доказана— холецистэктомия остается единственным надежным методом лечения | |
| 3 | C | Хирургическое лечение (холецистэктомия) более эффективно в лечении острого холецистита по сравнению с терапевтическими методами, сопровождается минимальным риском рецидива, меньшей стоимостью и низкой заболеваемостью | |
| 2 | C | Антибиотикотерапия может использоваться при лечении первого эпизода острого холецистита и в качестве профилактической поддержки; но необходимо помнить о высоком риске рецидива. Поэтому хирургическое лечение должно рассматриваться как более эффективная методика лечения. | |
| 3 | C | Холецистэктомия является золотым стандартом лечения острого калькулезного холецистита | |
| 5 | D | Если оперативное лечение в силу различных обстоятельств не может быть проведено, показано назначение антибактериальных препаратов и анальгетиков с немедленной транспортировкой пациента в центр холецистите достаточно высокий | |
| Антибактериальная терапия | 1 | B | Антибиотики в послеоперационный период могут не применяться при неосложненном остром холецистите и операции, выполненной без осложнений |
| 3 | B | При наличии осложненного назначения антибактериальной терапии проводят с учетом предполагаемого возбудителя и риска развития антибиотикорезистентности | |
| 3 | C | Результаты микробиологического обследования необходимо учитывать для эффективного плана лечения осложненных форм острого холецистита и с целью профилактики антибиотикорезистентности и формирования перекрестной чувствительности | |
| Пациенты групп высокого риска | 3 | B | Возраст пациентов старше 80 лет при наличии острого холецистита необходимо рассматривать как дополнительный фактор повышенного риска интраоперационных осложнений, заболеваемости и смертности |
| 3 | C | Сопутствующий сахарный диабет не может рассматриваться как противопоказание к выполнению ургентного хирургического вмешательства, но его необходимо учитывать как коморбидное состояние | |
| 4 | C | В настоящее время нет доказательств какого-либо преимущества использования шкал риска оперативного вмешательства при остром холецистите. Поэтому ASA, POSSUM и APACHE II имеют, по-видимому, равные значения для определения риска. Но, предположительно, у пациентов, находящихся в критическом состоянии, применение шкалы APACHE II более обоснованно, поскольку она дает возможность оценить риск развития неблагоприятных событий и послеоперационный период у пациентов, находящихся в палатах интенсивного лечения.||
| Время проведения вмешательства | 1 | A | Ранняя лапароскопическая холецистэктомия предпочтительнее отсроченной у пациентов с острым калькулезным холециститом при ее проведении в течение 10 дней |
| 2 | B | Ратнюю лапароскопическую холецистэктомию не следует проводить у пациентов с острым холециститом спустя 10 дней с момента появления симптомов, при отсутствии симптомов. хирургического вмешательства В данной ситуации необходимо отложить вмешательство на 45 дней, что более целесообразно||
| 1 | A | Ранняя лапароскопическая холецистэктомия должна быть выполнена как можно раньше в пределах 10 дней со времени установления диагноза, что сопряжено с меньшим риском развития.>||
| Вид хирургического вмешательства | 2 | B | Лапароскопическая холецистэктомия является операцией выбора у пациентов с острым холециститом. Противопоказания могут быть обусловлены риском анестезиологического обеспечения и развитием септического шока. |
| 1 | A | Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите безопасна, сопровождается низкой частотой осложнений и способствует сокращению госпитального периода | |
| 3 | C | Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите выполнима в таких категориях, как лица пожилого возраста>80 лет, дети с циррозом А, беременные. Операция безопасна и эффективно выполнима | |
| 3 | A | Субтотальная холецистэктомия показана в ситуациях осложненного течения острого калькулезного холецистита, при необходимости расширенной санации брюшной полости. может быть выполнена как лапароскопически, так и открытым доступом | |
| 3 | B | В случае локального сильного воспаления, выраженного спаечного процесса, развившегося кровотечения в зоне треугольника Кало или повреждения желчных протоков следует немедленно перейти на открытую операцию | |
| Сопутствующий холедохолитиаз | 2 | B | Повышение уровня печеночных трансаминаз и/илибилирубина является недостаточным для подозрения на наличие холедохолитиаза и требует дополнительных обследований |
| 1 | A | Обнаружение камней в общем желчном протоке при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании рассматривается как высокоинформативный предиктор холедохолитиаза. | |
| 2 | B | Биохимические показатели печени, включая билирубин, аланинаминотрансферазу, аспартатаминотрансферазу, щелочную фосфатазу, гамма-глутамилтрансферазу, и ультразвуковое исследование. него||
| 5 | D | Стратефикация риска развития холедохолитиаза должна проводиться в соответствии с рекомендациями, разработанными и предложенными Американским обществом. -эндоскопистов желудочно-кишечного тракта (||
| 1 | A | У пациентов с умеренным риском развития холедохолитиаза необходимо выполнить до операции магнитно-резонансную холангиопанкреатографию, эндоскопическое ультразвуковое исследование и опытом его проведения||
| 1 | A | Для пациентов, имеющих высокий риск холедохолитиаза, необходимо до операции выполнить эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию; интраоперационную холангиографию, лапароскопическое ультразвуковое исследование проводят в зависимости от возможностей учреждения.||
| 1 | А | Камни в общем желчном протоке могут быть удалены до операции, интраоперационно или после операции в зависимости от технических возможностей и опыта лечебного учреждения. | |
| Альтернативные варианты лечения | 4 | Холецистэктомия при адекватной антибиотикотерапии может предотвратить дальнейшее септическое состояние при осложненном холецистите, но доказательств эффективности методики мало | |
| 4 | C | Чрескожное чреспеченное дренирование желчных протоков или желчного пузыря при септических состояниях рассматривается как предпочтительная и эффективная малоинвазивная процедура, требующая минимум финансовых затрат | |
| 2 | B | Перкутанная холецистостомия может рассматриваться как возможная альтернатива хирургическому вмешательству у незначительного числа пациентов после неэффективного консервативного лечения и крайне высокого хирургического риска вмешательства | |
| 5 | D | Отсроченная лапароскопическая холецистэктомия может быть выполнена у пациентов после снижения операционного, анестезиологического и других рисков оперативного вмешательства
Таблица 2. Стратификация риска развития холедохолитиаза общего печеночного протока, предложенная Американским обществом эндоскопии желудочно-кишечного тракта и Американским обществом хирургов-эндоскопистов желудочно-кишечного тракта
| Прогностический фактор риска холедохолитиаза | |
|---|---|
| Очень сильный | Ультразвуковое исследование, подтвержденное наличие камня в общем желчном протоке |
| Сильный | Общий диаметр желчных протоков>6 мм при удаленном желчном пузыре
Общий билирубин в сыворотке крови>4 мг/дл Уровень билирубина 1,8–4 мг/дл |
| Умеренный | Возраст старше 55 лет Клиническая картина билиарного панкреатита |
| Класс риска холедохолитиаза | |
| Высокий | Наличие более одного предиктора |
| Низкий | Предикторы отсутствуют |
| Промежуточный | Все остальные ситуации |
Рисунок. Алгоритм лечения пациентов с острым калькулезным холециститом ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.
- Ansaloni L., Pisano M., Coccolini F. et al. (2016) WSES guidelines on acute calculous cholecystitis. World J. Emerg. Surg., 11:25.
Александр Осадчий