Место топических глюкокортикоидов в лечении дерматитов разной этиологии

Основные характеристики дерматитов

В практике врача-дерматолога воспалительные заболевания кожи (дерматиты) занимают лидирующее положение.Ведущая причина возникновения заболевания чаще остается неустановленной, однако важную роль в их развитии отводят вирусным, бактериальным и грибковым агентам, не забывая о возможной аллергической и токсической природе заболевания.Согласно Международной классификации болезней 10-го просмотра к дерматитам относят атопический, себорейный, аллергический контактный, эксфолиативный и другие его виды (рис.1).

Основными факторами патогенного воздействия при заболевании являются:

• стресс;
• контакт (термический, химический, солнечный, аллергический ожог, отморожение);
• проникновение (патоген поступает в кровоток через желудочно-кишечный тракт, дыхательную систему, парентерально).

К специфическим симптомам, характерным для большинства дерматитов, независимо от причин их возникновения относят:

• зуд (пруриго), интенсивность которого зависит от силы раздражения нервных окончаний в дерме. Несоответствие интенсивности пруриго и кожных проявлений (сильный зуд при незначительных высыпаниях) - признак аллергии при атопическом дерматите (АД).При контактном дерматите зуд в месте приложения патогена адекватный тяжести повреждения;
• краснота (эритема) — обязательна при острой форме заболевания и необязательна при хронической;
• сыпь (экзема), морфология и локализация которой типична для конкретного дерматита;
• эксудация.При острых формах возможны экссудативные воспаления с обильными выделениями. При хронических формах — лихенификация (утолщение участков кожи с грубым рисунком), трещины на коже и экскориации;
• шелушение кожи (десквамация), обусловленное повышенной сухостью при дегидратации, недостаточности сальных желез;
• возможны гипопигментация и образование везикул.

Дополнительные симптомы имеют значение при дифференциальной диагностике конкретных дерматитов, их выявляют при опросе, осмотре, лабораторных исследованиях, функциональных пробах.

Течение дерматита возможно в острой и хронической форме.Некоторые авторы указывают на подострое течение, однако четких рамок, в которые можно было бы вписать эту форму, нет: врач определяет ее, основываясь на собственном клиническом опыте, а не на конкретных диагностических критериях.

Начало острой формы характеризуется внезапным возникновением зуда, незначительным повышением температуры тела, возможно ринитом (аллергические атопии).В случае развития дерматита, вызванного вирусными или бактериальными агентами, отмечают симптомы, характерные для основного заболевания, и сыпь в виде первичных элементов: папулы, везикулы, реже — буллы.Для острой формы дерматита характерны общие симптомы воспаления умеренной тяжести (ограниченное покраснение, припухлость, болезненность, нарушение функции, локальное повышение температуры тела).

При хроническом течении симптомы воспаления стерты.На теле выявляют вторичную сыпь, по типу которой можно прогнозировать последствия заболевания:

• возникновение атрофии — неблагоприятное последствие;
• струп, трещины, чешуйки, ссадины, язвы, эрозии — сомнительный результат;
• заживление без следа, гиперпигментация, дисхромия, депигментация, лихенификация, рубец — благоприятный результат.

Атопический дерматит

Наиболее распространенным дерматитом является АД — наследственное заболевание с хроническим течением, ведущие симптомы которого — экзематозные высыпания и лихенификации, аномалии клеточного иммунитета в коже с нарушенной регуляцией Т-клеточного звена и их чувствительных. 1998; Суворова К.Н., 1998; Калюжная Л.Д., 2003).Распространенность АД среди детей составляет 5-20%, среди лиц взрослого возраста - 2-10%. Чаще заболевание поражает городских жителей индустриально развитых стран. Согласно данным Государственного комитета статистики Украины за 2013 год, распространенность АД среди детей составила 0,88%, что скорее все ниже реальных показателей (Кутасевич Я.Ф., Уманец Т.Р., 2014).АД развивается в лицо с генетической предрасположенностью к атопии под влиянием внешних и внутренних факторов.

Основные факторы, ассоциированные с развитием АД:

• контактные аллергены;
• ингаляционные и пищевые аллергены;
• микроорганизмы;
• половые гормоны;
• стрессовые факторы;
• потоотделение и климатические особенности (Калюжная Л.Д., 2014).

Выделяют следующие звенья патогенеза АД:

• атопическая аномалия конституции;
• особенности функционирования рецепторного аппарата клетки;
• особенности морфофункционального состояния кожи.

Этиологическую основу для развития АД создают наличие у человека функциональных нарушений работы желудочно-кишечного тракта, воспалительные заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, инвазия паразитов, респираторные заболевания и очаги хронической инфекции.Результаты исследований также свидетельствуют о наличии взаимосвязи между нарушениями работы нервной системы, сосудистой регуляции и тяжестью течения АД (Зайченко Я.А., 2004).

Принципы и подходы к лечению при дерматите

Широкий спектр дерматитов различного этиопатогенеза, их значительная распространенность дали толчок для разработки множества схем лечения с привлечением препаратов системного и локального действия.И хотя сегодня универсальная терапевтическая схема лечения дерматита не существует, важной целью каждой из них является уменьшение выражения воспаления — ключевого проявления дерматита. Выбор необходимого лекарственного средства и длительность терапевтического курса определяет лечащий врач с учетом особенностей течения заболевания и индивидуальных качеств самого пациента.

Стратегия ведения такого больного базируется на трех основных китах:

1. Комплексности диагностических методов исследования кожи пациента и его организма с определением причин и патогенеза заболевания.

2. Многофакторность воздействия на цепи патогенеза, проявления заболевания и фоновое состояние организма.

3.Непрерывности лечения до полной регенерации кожных покровов (Ayzdorov.ru, 2014).

Эти принципы реализуются через системное и местное терапевтическое воздействие на организм пациента.Несмотря на трудности определения причины дерматита, первоочередной рекомендацией по его лечению является «изоляция» потенциального фактора, вызвавшего заболевание, от пациента: при контактном дерматите — замена моющего средства на другой, желательно гипоаллергенный, исключение пищевых аллергенов из рациона. средства, являющегося возможной причиной развития эксфолиативного дерматита. Последующие лечебные мероприятия направлены на патогенез и непосредственно на симптоматику заболевания, включают применение антигистаминных и десенсибилизирующих препаратов, седативных лекарственных средств и коррекцию фонового состояния пациента.

Ведение пациента с АД любой возрастной категории включает подбор эффективной диетотерапии, разграничение влияния аллергена на организм, применение гипосенсибилизирующих, антигистаминных, седативных препаратов, топических глюкокортикоидов, физиотерапевтические методы лечения, а также коррекцию супутников. 2001;Bieber T., Leung DYM, 2009).

Местная терапия должна обеспечивать уменьшение выражения локального воспаления, тем самым нивелируя основные симптомы острой и хронической фаз заболевания, устранять сухость кожи при ее наличии, восстанавливать и улучшать барьерную функцию кожи, а также обеспечивать профилактику вторичной инфекции (Зубаренко). ., Портнова О.А., 2009). Это лечение может включать применение топических глюкокортикоидов, топических ингибиторов кальциневрина, антисептических средств. Согласно протоколу лечения, формы препаратов для наружной терапии необходимо применять дифференцированно, в зависимости от остроты и динамики воспаления кожи.

Препарат оптимального выбора должен обладать высокой активностью и минимальными системными и местными побочными реакциями. Сила действия препарата должна соответствовать выраженности клинической картины дерматоза, лекарственная форма - быть адекватной стадии воспалительного процесса, его морфологическим особенностям, концентрация глюкокортикоида и частота применения не должны вызывать развития побочных эффектов (Белаш Н.Г., 2007).

Принципы топической терапии АД сходны с такими неаллергическими дерматитами: ведущей стратегией здесь является индивидуальный подход с учетом возраста пациента, стадии и варианта заболевания, локализации и распространенности процесса, наличия инфекции и эффективности предыдущего лечения (Калюжная 1). Как и при дерматите другой этиологии, важной частью лечения при АД является местная терапия с применением топических глюкокортикоидов, эффективность которых при этом заболевании доказана в ряде клинических исследований (Stirling RG, Chung KF, 2000; Jensen JM et0 al., 2016; Broeders JA et al., 2016; Siegfried EC, et al., 2016; Silverberg JI et al., 2016).

Применение топических глюкокортикоидов в местной терапии при дерматите

Чаще течение дерматита имеет стертый характер, воспаление осложнено инфицирующим агентом, определение которого вызывает затруднения. Одними из наиболее применяемых в дерматологической практике препаратов локального действия являются топические глюкокортикоиды, причиной чего является широкий охват патогенетических целей и хорошая изученность как положительных, так и отрицательных векторов действия.

В соответствии с теорией, возникшей в 70-х годах ХХ ст., проникая в клетку, глюкокортикоиды связываются с цитозольными рецепторами, создавая комплекс, который, перемещаясь в ядро, активирует экспрессию генов, отвечающих за синтез действием. Однако позже ученые установили, что гормон-рецепторные комплексы связываются с факторами транскрипции, которые активируются в результате воздействия медиаторов воспаления продуктов свободно-радикального окисления, токсинов, вирусов, результатом чего является уменьшение продукции в клетке уровня противовоспалительных цитокинов, ферментов, эндолина , молекул адгезии и т.д.

Недавно доказана способность глюкокортикоидных и минералокортикоидных рецепторов взаимодействовать с образованием гетеродимеров, что обуславливает возможность существования различных вариаций и биологических эффектов в зависимости от соотношения их концентрации в физиологических и патологических условиях (Barnes PJ, 2000; ).

Препараты данной группы эффективно устраняют аллергические и воспалительные реакции благодаря:

• сосудосуживающий эффект, тормозное влияние на миграцию лимфоцитов и макрофагов, а также на высвобождение цитокинов и других медиаторов воспаления;
• свойства замедлять метаболизм арахидоновой кислоты — исходного продукта каскада различных ферментативных окислительно-восстановительных реакций;
• эффекта угнетения активности гиалуронидазы, стабилизации лизосомальных мембран клеток эпидермиса.

В соответствии с классификацией Miller & Munro, в зависимости от активности противовоспалительного действия препарата, топические кортикостероиды (глюкокортикоиды + минералокортикоиды) можно разделить на:

• кортикостероиды с низкой активностью (класс 1 — слабые): гидрокортизон ацетат, преднизолон, а также комбинированные препараты, содержащие гидрокортизон и преднизолон;
• кортикостероиды с умеренной активностью (класс 2 — умеренно сильные): триамцинолона ацетонид, аклометазона дипропионат, дезоксиметазон, мазипредон, предникарбат и др.;
• активные кортикостероиды (класс 3 — сильные): амцинонид, бетаметазон валерат, бетаметазон дипропионат и др.;
• высокоактивные кортикостероиды (класс 4 — сверхсильные): галобетазола пропионат, гальцинонид, дифлоразона диацетат и др.

Эффективность лечения больного с дерматитом зависит от адекватности подобранного лекарственного вещества и формы препарата с учетом активности процесса, его глубины и индивидуальных характеристик пациента. Так, при экссудативных процессах рекомендуют применять топические глюкокортикоиды 2-го класса средней силы действия. Однако терапию дерматита следует начинать с наиболее слабых, переходя на более активные стероидные препараты через 2–3 недели при отсутствии эффекта. При вторичном инфицировании следует применять комбинированные противомикробные средства.

Применение мази обеспечивает глубокое проникновение лекарственного средства, крема и лосьона — более поверхностное. При хронических процессах рекомендуется применение мазей, острых крема, лосьона, эмульсии. При чрезмерном количестве и частоте применения препарата или в неправильном способе наложения возможно развитие побочных реакций. Поэтому важно подробно объяснить пациенту способ нанесения препарата, сориентировав его, как достичь оптимальной дозировки.

Для удобства и стандартизации можно использовать условную единицу «количества средства на кончике пальца» (КЗКП), посоветовав пользоваться схемой, изображенной на рис. 2, которая, однако, является ориентировочной и не может быть универсальной: врач должен корректировать дозу в зависимости от силы препарата (Кутасевич Я.Ф., 2000; Шупенько Н.М., 2004).

Применение мазей с топическим глюкокортикоидом повышает риск возникновения распространенного побочного эффекта препаратов этой группы — присоединение вторичной бактериальной и грибковой инфекции. При этом комбинация глюкокортикоида с антисептиком снижает вероятность развития осложнений. В отличие от комбинации глюкокортикоида с антибиотиком, сочетание такого препарата с антисептиком имеет более широкий спектр действия.

Отмечено, что применение традиционных мазей на жировой основе при острых экссудативных процессах может способствовать увеличению выраженности воспаления. Гидрофильная же основа с высокой осмолярной активностью не вызывает вредного воздействия на ткани, поглощая экссудат и обеспечивая контроль глубины проникновения глюкокортикоида, ограничивая его действие в очаге поражения (Белаш Н.Г., 2007).

Среди ряда топических глюкокортикоидов, предлагаемых фармацевтической промышленностью, выгодно выделяется оригинальный препарат Тримистин^®-Дарница производства ЧАО «Фармацевтическая фирма «Дарница», разработанный в ГУ «Институт дерматологии и венерологии НАМН Украины» под руководством профессора Н.А. Лепунова. В состав мази входит 0,25 мг/г фторированного глюкокортикоида 2-го класса триамцинолона ацетонида и 5 мг/г антисептического средства мирамистина.

Триамцинолона ацетонид вызывает выраженное противовоспалительное, противоаллергическое и противоэкссудативное действие. Он обеспечивает регуляцию экспрессии кортикоидзависимых генов и влияет на синтез белка. Уменьшает образование, высвобождение и активность медиаторов воспаления, угнетает миграцию клеток в место воспаления. Угнетает экссудативный компонент воспаления за счет уменьшения вазодилатации и проницаемости сосудов в очаге воспаления. Стабилизирует лизосомальные ферменты мембран лейкоцитов; ингибирует синтез антител и нарушает распознавание антигена.

Включение в состав препарата мирамистина помогает предотвратить вторичное инфицирование, позволяет избежать обязательной идентификации возбудителя, а также обеспечивает антибактериальный, противогрибковый эффект и защиту от простейших.

Гидрофильная основа препарата способствует активации рассасывания процесса, выборочному поглощению экссудата, препятствует системному всасыванию триамцинолона ацетонида, обеспечивает активацию неспецифической защитной реакции в тканях. Применение мази Тримистин ^®-Дарница обеспечивает сохранение оптимальных качеств кожи, не пересушивая ее.

Препарат можно назначать при воспалительных заболеваниях кожи, осложненных бактериальной и грибковой инфекцией: экземе, АД, нейродермите, псориазе, дискоидной красной волчанке, фотодерматозе, лимфоме кожи, а также других заболеваниях, сопровождающихся зудом, воспалением, покраснением. а также гиперреакцией на укусы насекомых (Компендиум – лекарственные препараты, 2015).

Пациентам с заболеваниями кожи, не сопровождающимися экссудацией, препарат назначают местно 1–2 раза в сутки. При наличии интенсивной экссудации пациенту рекомендуют провести предварительную обработку пораженного места кожи, и только после этого наносят мазь. Продолжительность курса определяется индивидуально. Действие мази частично ослабевает при ее нанесении на поверхность с высоким содержанием гнойно-некротических масс. Поэтому мазь лучше наносить на кожу после ее обработки теплым мыльным раствором или, при необходимости, растворами антисептиков.

Комбинация топического глюкокортикоида с антисептиком на гидрофильной основе обеспечивает тройной эффект препарата для лечения при воспалительных заболеваниях кожи, может быть рекомендована как препарат выбора у пациентов с дерматитом средней тяжести, с присоединенной вторичной инфекцией и нарушенной картиной первичного заболевания, эффективности топических глюкокортикоидов 1-го класса активности.

Список использованной литературы

• Белош Н.Г. (2007) Топические кортикостероиды в практике семейного врача. Искусство лечения, 3:53–54.
• Деримедведь Л.В., Вереитинова В.П., Тарасенко А.В., Завгородний А.А. (2004) Топические стероиды в практике семейного врача. Провизор, 12 (http://www.provisor.com.ua/archive/2004/N12/art_31.php).
• Зайченко Я.А. (2004) Атопический дерматит: возможные причины, патогенез, клиника. Укр. мед. журнал, 5(43): 21–23.
• Зубаренко А.В., Портнова Е.А. (2009) Атопический дерматит. Концепция эффективной терапии. Здоровье ребенка, 3(18): 103–108.
• Калюжная Л.Д. (2003) Актуальная проблема дерматовенерологии - атопический дерматит. Укр. мед. журнал, 2(34): 87–91 (http://www.umj.com.ua/article/1227).
• Калюжная Л.Д. (2014) Принципы топической терапии атопического дерматита. Укр. мед. журнал, 5(103): 59–61 (http://www.umj.com.ua/article/80448).
• Компендиум — лекарственные препараты(2015) Под ред. В.Н. Коваленко. МОРИОН, Киев (http://compendium.com.ua/info/29594/trimistin-sup-sup-darnitsa).
• Кутасевич Я.Ф. (2000) Современные подходы к применению топических глюкокортикостероидов. Журнал дерматологии и венерологии, 1:95–99.
• Кутасевич Е.Ф., Уманец Т.Р. (2014) Эффективность и безопасность применения топических ингибиторов кальциневрина в педиатрии. Укр. мед. журнал, 3(101): 46–53 (http://www.umj.com.ua/article/74684).
• Перцев И.М., Деримедведь Л.В., Халеева Е.Л., Чуешов О.В. (2002) Применение кортикостероидных мазей при местном лечении дерматозов. Провизор, 7:17–20.
• Суворова К.Н. (1988) Атопический дерматит: иммунопатогенез и стратегия иммунотерапии. РМЖ (Русский медицинский журнал), 6:363–395.
• Шупенько Н.М. (2004) Применение топических глюкокортикостероидных гормонов в дерматологической практике. Искусство лечения, 6:44–48.
• Allen B.R. (2001) Review of atopic dermatitis literature. Atopy Reports: Atopic Dermatitis and Related Disorders, 1(1): 7–9.
• Ayzdorov.ru(2014) Причины, симптомы, виды дерматита (http://www.ayzdorov.ru/lechenie_dermamit_chto.php).
• Bailey J.M. (1991) New mechanisms for effects of anti-inflammatory glucocorticoids. Biofactors, 3(2): 97-102.
• Barnes P.J. (2000) New directions in allergic diseases: mechanism-based anti-inflammatory therapies. J. Allergy Clin. Immunol., 106: 5–16.
• Bieber T., Leung D.Y.M. (2009) Atopic dermatitis. Informa Healthcare, New York, 466 p.
• Broeders JA, Ahmed Ali U., Fischer G. (2016) Systematic review and meta-analysis randomized clinical trials (RCTs) comparing topical calcineurin inhibitors с topical corticosteroids для atopic dermatitis: A 15-й год . J. Am. ACAD. Dermatol., May 11 [Epub ahead of print].
• Brunner P.M., Khattri S., Garcet S. et al. (2016) A mild topical steroid leads к progressive anti-inflammatory эффекты в слое пациентов с moderate-to-severe atopic dermatitis. J. Allergy Clin. Immunol., February 29 [Epub ahead of print].
• Jensen J.M., Weppner M., Dähnhardt-Pfeiffer S. et al. (2013) Эффекты pimecrolimus compared with triamcinolone acetonide cream на скрининговую структуру в атопической dermatitis: randomized, double-blind, right-left arm trial. Acta Derm. Venereol., 93(5): 515–519.
• Knol E.F., Langeveld E.A., van Reijsen F.C. et al. (1998) Allergic inflammation in atopic dermatitis. Ann. Dermatol. Venerol., 129: 147.
• Siegfried E.C., Jaworski J.C., Kaiser J.D., Hebert A.A. (2016) Systematic review of published trials: long-term safety of topical corticosteroids and topical calcineurin. BMC Pediatr., 16(1): 75.
• Silverberg J.I., Nelson DB, Yosipovitch G.(2016) Addressing treatment challenges in atopic dermatitis with novel topical therapies. J. Dermatolog. Treat., 11: 1–9.
• Stirling R.G., Chung K.F. (2000) New immunological approaches and cytokine targets in asthma and allergy. Eur. Респир. J., 16(6): 1158–1174

Пройти тест