Резюме. Алгоритм действия врача-кардиолога.
Вторичная медицинская помощь на стационарном уровне предоставляется врачами в участковых больницах, больницах (центральная городская, городская, центральная районная); в многопрофильных больницах (клинические больницы) интенсивного лечения.
Обеспечение доступности экстренной медицинской помощи в учреждениях здравоохранения (ЗОЗ), которые оказывают вторичную стационарную медицинскую помощь, выполнение необходимых лабораторных и инструментальных исследований, консультации врачей (кардиолога, сердечно-сосудистого хирурга, ревматолога, эндокринолога, инфекции ), координации проведения лечебных и диагностических мероприятий между специалистами с целью предоставления:
- экстренной медицинской помощи пациентам с легочной гипертензией (ЛГ);
- интенсивной медицинской помощи пациентам с декомпенсацией состояния;
- оказание консультативной и лечебно-диагностической медицинской помощи;
- проведение комплексного неотложного лечения по поводу сопутствующих состояний, в том числе оперативных вмешательств;
- проведение мер реабилитации пациентов с ЛГ, в том числе после оперативных вмешательств;
- восстановление работоспособности.
Догоспитальный этап
Предоставление экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе осуществляется службой экстренной медицинской помощи, бригадами экстренной (скорой) медицинской помощи для взрослого населения, отделениями экстренной медицинской помощи больниц. Желательно проводить плановую госпитализацию в специализированное отделение. При возникновении экстренной ситуации госпитализация проводится в ЗОЗ, оказывающих вторичную медицинскую помощь, и имеют соответствующее оборудование и рекомендации по ведению пациентов с ЛГ.
Показания к безотлагательной госпитализации:
- осложнение ЛГ (легочно-гипертонический криз, синкопальные состояния, кровохарканье и легочное кровотечение, аневризма и разрыв легочной артерии (ЛА), тромбоз ветвей ЛА, нарушение ритма и проводимости, острая правожелудочковая недостаточность);
- ухудшение функционального состояния пациента с ЛГ;
- возникновение угрозы жизни матери или плода при беременности.
Госпитализация
Цель госпитализации пациента по экстренным (неотложным) показаниям:
- стабилизация состояния пациента;
- предотвращение развития осложнений;
- стабилизация состояния плода при беременности пациентки с ЛГ.
По достижении стабилизации состояния пациент должен быть направлен в ЗОЗ, оказывающих третичную (высокоспециализированную) медицинскую помощь, для дообследования и коррекции терапии.
Доказано, что адекватная своевременная диагностика и терапия ЛГ позволяют улучшить качество жизни, снизить риск возникновения осложнений и увеличить продолжительность жизни пациентов с ЛГ.
Действия врача
Госпитализация в плановом порядке проводится только в ЗОЗ, оказывающих третичную (специализированную) медицинскую помощь. Госпитализация в ЗОЗ, оказывающих вторичную медицинскую помощь, осуществляется только при наличии экстренных или неотложных показаний.
Диагностика легочной гипертензии
Меры диагностики у пациентов, госпитализированных по экстренным (неотложным) показаниям, проводятся одновременно с мерами интенсивной терапии.
Меры диагностики проводятся с целью:
- определение возможных причин возникновения дестабилизации состояния;
- стратификации риска осложнений и смерти:
- оценки степени ЛГ;
- оценки степени компенсации сопутствующей патологии, в том числе приведшей к ЛГ;
- оценки прогноза заболевания.
Обследования необходимы для окончательного установления диагноза, выявления осложнений, оценки степени ЛГ/функционального состояния пациента/прогноза, для адекватного назначения/коррекции терапии.
Действия врача
Обязательны
1. Оценка результатов диагностических мероприятий, осуществленных в ЗОЗ, оказывающих первичную и вторичную медицинскую помощь.
2. Сбор анамнеза, врачебный осмотр и обследование направлены на выявление признаков состояний, которые могут сопровождаться повышением давления в ЛА.
3. При физикальном обследовании проводят: оценку функционального класса (ФК), измерение артериального давления, пальпацию и аускультацию сердца, легких, сосудов шеи, пальпацию органов брюшной полости, оценку неврологического и эмоционального состояния.
4. Консультация специалистов проводится в соответствии с преобладанием проявлений состояний, сопровождающихся повышением давления в ЛА.
5. Объем дополнительных обследований определяется специалистом, проводящим консультирование пациента.
Перечень обследований
Обязательные лабораторные исследования:
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- биохимическое исследование крови (калий, натрий, креатинин, билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, глюкоза, мочевая кислота);
- ревмопробы (антистрептолизин, С-реактивный протеин);
- маркеры хронического гепатита В и С (если не было определено при предварительных обследованиях);
- коагулограмма (международное нормализованное отношение);
- уровень натрийуретического гормона (В-типа) (BNP) или N-концевой пропептид натрийуретического гормона (В-типа) (NT-pro-BNP).
При наличии показаний:
- маркеры, необходимые для верификации системного заболевания соединительной ткани;
- тиреотропный гормон;
- иммунологические обследования на ВИЧ-инфекцию и маркеры гепатита;
- уровень BNP или NT-pro-BNP.
Обязательные инструментальные исследования:
- регистрация электрокардиограммы в 12 отведениях;
- ультразвуковое исследование сердца (эхокардиография с допплерокардиографией);
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
- рентгенография органов грудной полости;
- ангиопульмонография (компьютерная томография с контрастированием или прямая ангиопульмонография);
- оксиметрия.
При наличии показаний:
- перфузионная пульмоносцинтиграфия;
- ангиопульмонография (компьютерная томография с контрастированием или прямая ангиопульмонография);
- спирография;
- трансезофагеальная эхокардиография.
Желаемые
1. Полисомнография.
2. Оценка риска смерти в соответствии со схемой.
Лечение при легочной гипертензии
Цель лечения пациента с ЛГ в ЗОЗ, оказывающих вторичную стационарную медицинскую помощь: стабилизация состояния при возникновении неотложной ситуации, стабилизация состояния перед проведением хирургического вмешательства, диагноза, коррекция, в случае возникновения побочных реакций, специфической терапии, коррекция/ЛГ, проведение неотложного хирургического лечения, реабилитация пациентов с ЛГ, в том числе после хирургического лечения.
Своевременное назначение терапии у пациентов с ЛГ улучшает качество жизни, уменьшает вероятность возникновения осложнений и увеличивает продолжительность жизни пациентов с ЛГ.
Действия врача
1. Во время пребывания пациента в стационаре проводится назначение/коррекция поддерживающей и специфической (для экстренной помощи) терапии ЛГ, безотлагательное лечение сопутствующих состояний.
2. Режим и схема приема фармакологических препаратов, проведение мероприятий немедикаментозной коррекции согласовываются с пациентом.
3. Рекомендации по дальнейшему лечению предоставляются врачом стационара при выписке пациента.
4. Требования к немедикаментозной профилактике осложнений ЛГ предоставляются пациенту врачом стационара с учетом консультаций профильных специалистов.
5. После выписки из стационара пациент направляется в ЗОЗ, оказывающую третичную медицинскую помощь.
Медикаментозные методы лечения
Тактика назначения медикаментозной терапии зависит от причины развития ЛГ, функционального состояния пациента, наличия маркеров неблагоприятного прогноза и сопутствующих состояний. Плановая специфическая терапия по поводу ЛГ назначается врачом специализированного отделения с учетом рекомендаций консультантов. Ургентную терапию ЛГ проводят в соответствии с алгоритмом.
Действия врача
Обязательны
1. Лечение неотложных состояний проводится в соответствии с алгоритмом.
2. Назначение специфической терапии (антагонистов кальция, простагландинов, ингибиторов фосфодиэстеразы-5) производится врачами специализированного центра.
3. Алгоритм назначения медикаментозной терапии, описание этапов медицинской помощи, схема выбора лекарственных препаратов для лечения пациентов с ЛГ в зависимости от функционального состояния пациента приведена на рисунке.
4. Лечение при сопутствующих состояниях (системных заболеваниях соединительной ткани, гепатите, печеночной недостаточности, ВИЧ-инфекции, пульмонологических осложнениях) проводится в соответствии с действующими медико-технологическими документами.
5. Специфическая терапия пациентов с ЛГ групп 2 и 3 может назначаться только после согласования со специалистом по лечению ЛГ.
Желаемые
Сроки стационарного лечения устанавливают в соответствии с эффективностью лечения.
Немедикаментозные методы лечения
Немедикаментозные методы лечения включают в себя:
- психологическую терапию;
- физическую реабилитацию (обучение правильному дыханию, дозированной физической нагрузке);
- диетические рекомендации, отказ от курения.
Хирургическое лечение
При наличии показаний к хирургическому лечению пациента направляют на консультацию к соответствующему специалисту. Специфическое для ЛГ хирургическое лечение проводится только в ЗОЗ, оказывающих третичную (высокоспециализированную) медицинскую помощь.
Хирургическое лечение применяют в отдельных категориях пациентов с ЛГ для увеличения продолжительности их жизни.
Действия врача
1. Оперативные вмешательства по показаниям проводятся после консультативного заключения специалиста.
2. При наличии показаний к хирургическому лечению пациента следует направлять в ЗОЗ, оказывающие третичную (высокоспециализированную) медицинскую помощь:
- к врачу-хирургу сердечно-сосудистому;
- к врачу-трансплантолога.
Срок стационарного лечения при проведении хирургического вмешательства определяется индивидуально.
Выписка с рекомендациями на послегоспитальный период
Действия врача
Обязательны
Врач стационара предоставляет пациенту выписку из истории болезни с указанием диагноза, результатов проведенного лечения и обследования, а также рекомендациями по диспансерному наблюдению и консультации в специализированном центре (таблица).
| № з/п |
Положение |
|---|---|
| 1 | При установлении диагноза ЛГ (особенно групп 1 и 4) и наличии II–IV ФК за ВОЗ больные направляются на медико-социальную экспертную комиссию в связи с стойкой утратой трудоспособности |
| 2 | Пациентам из ЛАГ следует избегать беременности |
| 3 | Для пациентов с ЛАГ рекомендуется иммунизация против гриппа и пневмококковой инфекции |
| 4 | У пациентов с ЛАГ следует рассмотреть психосоциальную поддержку |
| 5 | У пациентов с III–IV ФК и у лиц с напряжением О2 <60 мм рт. ст. при авиаперелетах и во время пребывания в высокогорных районах должно рассматриваться назначение кислородной терапии |
| 6 | Если возможно, то при плановой операции вместо общего наркоза должна быть использована эпидуральная анестезия |
| 7 | Пациентам с ЛАГ не рекомендуется чрезмерная физическая нагрузка, приводящая к симптомам утомления |
Желаемые
1. Предоставление всем пациентам с ЛГ информационных материалов (печатных, аудио-, видеоматериалов, в электронном виде и т.п.) относительно заболевания, его осложнений, тактики поведения при внезапном ухудшении течения.
2. Привлечение пациента к участию в программах немедикаментозной коррекции — школы здоровья, программ психологической и физической реабилитации.
3. Создание базы данных пациентов с ЛГ, находящихся под наблюдением и проходящих лечение в специализированном отделении, внесение данных в реестр.
Реабилитация
Проводится всем пациентам с ЛГ после декомпенсации состояния или возникновения осложнения.
Восстановительное лечение способствует стабилизации состояния пациента.
Действия врача
Широкое вовлечение пациентов из ЛГ в школу здоровья, программ специализированного медсестринского патроната.
Использованная литература
- Министерство здравоохранения Украины (2016) Приказ Минздрава Украины от 21.06.2016 г. № 614 «Об утверждении и внедрении медико- технологических документов по стандартизации медицинской помощи при легочной гипертензии».